Приложение N 1. Заявление о заключение соглашения об установлении сервитута в отношении земельного участка, находящегося в муниципальной собственности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Заключение соглашения об установлении

сервитута в отношении земельного участка,

находящегося в собственности муниципального

образования город Иркутск"

                                 Заместителю мэра - председателю комитета

                                   по управлению муниципальным имуществом

                                            администрации города Иркутска

                                 ________________________________________

                              для юридического лица: наименование и место

                           нахождения заявителя, основной государственный

                           регистрационный номер записи о государственной

                                   регистрации юридического лица в Едином

                                  государственном реестре юридических лиц

                                 ________________________________________

                             для физического лица: фамилия, имя, отчество

                                (при наличии), место жительства заявителя

                                   и реквизиты документа, удостоверяющего

                                                       личность заявителя

                                 ________________________________________

                      для представителя заявителя: фамилия, имя, отчество

                                    (при наличии) представителя заявителя

                                   и реквизиты документа, подтверждающего

                                                          его полномочия.

                                 ________________________________________

                           Почтовый адрес, адрес электронной почты, номер

                                          телефона для связи с Заявителем

                                               (представителем заявителя)

                               Заявление

     о заключение соглашения об установлении сервитута в отношении

    земельного участка, находящегося в муниципальной собственности

     Прошу заключить соглашение об установлении сервитута   в   отношении

земельного участка (части земельного участка) ___________________________

                                   (кадастровый номер земельного участка)

площадью _________________________ кв.м.,

      (площадь земельного участка/части земельного участка)

расположенного: г.Иркутск _______________________________________________

для _____________________________________________________________________

                     (цель установления сервитута)

на срок __________________. Обеспечиваемое имущество ____________________

     (срок действия сервитута)                      (объект недвижимости)

с кадастровым номером ___________________________________________________

                           (кадастровый номер объекта недвижимости)

     Способ получения результата муниципальной услуги:

________________________________________________________________________.

   (указать: лично либо посредством почтового отправления либо в форме

    электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной

                        электронной подписью)

     Приложение: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             Дата                                  Подпись

Заместитель мэра - председатель комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Иркутска

Е.М.Козулина

Заместитель председателя комитета - начальник земельного департамента комитета по управлению муниципальным имуществом администрации города Иркутска

С.Ф.Бурдуковская