Приложение N 5. Заявление на регистрацию ребенка в Едином электронном реестре АИС (комплектование ДОУ)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

                                                                    Форма

                               Заявление

        на регистрацию ребенка в Едином электронном реестре АИС

                          (комплектование ДОУ)

     Прошу зарегистрировать моего ребенка в Едином  электронном   реестре

АИС.

                           Данные о ребенке

     1. ФИО ребенка _____________________________________________________

     2. Дата рождения ___________________________________________________

     3. Свидетельство о рождении ребенка (серия, N) ______ N ____________

     4. Адрес фактического проживания ___________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Желаемая дата поступления ребенка в ДОУ _________________________

     6. Особенности развития и здоровья ребенка (нарушение речи,   слуха,

зрения, опорно-двигательного аппарата и др.) для учреждений коррекционной

направленности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Категория льготы (если есть) ____________________________________

                         Данные о родителях:

     1. ФИО матери ______________________________________________________

     2. Контактный телефон матери _______________________________________

     3. Адрес электронной почты матери __________________________________

     4. Контактный телефон отца _________________________________________

     5. Адрес электронной почты отца ____________________________________

                           Информация о ДОУ:

     Выберите не более двух желаемых ДОУ. Пожалуйста, поставьте N ДОУ   в

порядке приоритета: 1) N ________; 2) N _________; 3) N _______ .

     Уведомление получил:

     Дата _______________________     Подпись____________________________

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров