Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 4 сентября 2017 года N 578-пп

"Приложение 1

к Порядку заключения соглашений об осуществлении

деятельности на территории опережающего

социально-экономического развития,

создаваемой на территории монопрофильного

муниципального образования

Иркутской области (моногорода)

     В министерство экономического развития Иркутской области

     от __________________________________________________

                                Заявка

  на заключение соглашения об осуществлении деятельности на территории

         опережающего социально-экономического развития

      "_________________________________________________________"

                 наименование территории опережающего

                   социально-экономического развития

_________________________________________________________________________

                   (наименование юридического лица)

в лице__________________________________________________________________,

                           (должность, Ф.И.О.)

     действующего(ей)    на    основании   _____________________________,

направляет  заявку на заключение соглашения об осуществлении деятельности

на     территории    опережающего    социально-экономического    развития

"_________________"  и  подтверждает намерение реализовать инвестиционный

проект,  отвечающий  требованиям  постановления  Правительства Российской

Федерации   от  22  июня  2015  года  N  614  "Об  особенностях  создания

территорий  опережающего социально-экономического развития на территориях

монопрофильных    муниципальных    образований    Российской    Федерации

(моногородов)"  и  постановления  Правительства  Российской  Федерации от

____________    г.    N    ______  "О  создании  территории  опережающего

социально-экономического                                         развития

"__________________________________________________________".

    К заявке прилагаются документы, согласно прилагаемой описи.

    Настоящим _______________________________________________ гарантирует

                   (наименование юридического лица)

достоверность предоставляемых сведений и документов.

     Приложение:

     Руководитель _____________ _________________/____________________

                     (дата)        (подпись)            (Ф.И.О.)

     М.П".

Приложение 2

к Порядку заключения соглашений об осуществлении

деятельности на территории опережающего

социально-экономического развития, создаваемой

в монопрофильном муниципальном образовании

Иркутской области (моногорода)

                    Паспорт инвестиционного проекта

                                                                  Форма 1

                         Сведения о заявителе:

Полное и сокращенное наименование юридического лица
Организационно - правовая форма юридического лица
Дата регистрации юридического лица
Место регистрации юридического лица
Место фактического нахождения
Учредители юридического лица
Основные виды экономической деятельности юридического лица с указанием кодов по ОКВЭД
Сведения о среднесписочной численности работников за предшествующие 3 года
Наличие и формы государственной поддержки
Сведения об успешно реализованных проектах за последние 10 лет
Сведения о применяемом налоговом режиме
ИНН юридического лица
ОГРН юридического лица
КПП юридического лица
Контактное лицо юридического лица
Телефон юридического лица
Адрес электронной почты юридического лица

              Сведения об инвестиционном проекте:

1	Наименование инвестиционного проекта
2	Вид экономической деятельности по инвестиционному проекту с указанием кодов по ОКВЭД
3	Территория, на которой планируется реализация инвестиционного проекта
4	Характеристика инвестиционного проекта (строительство с "нуля", реконструкция, модернизация, выпуск новой продукции на действующем производстве, расширение действующего производства, иное)
5	Цель инвестиционного проекта и его краткое описание, с указанием проектной годовой мощности в натуральном и денежном выражении
6	Сроки реализации инвестиционного проекта (период вложения инвестиций в основной капитал), в том числе основных его этапов:
6.1	прединвестиционные исследования, разработка проектной документации (бизнес-плана)
6.2	получение согласований и разрешительной документации
6.3	строительство объектов
6.4	закупка и поставка оборудования
6.5	запуск проекта (ввод в эксплуатацию)
6.6	выход на проектную мощность
7	Степень проработанности инвестиционного проекта:
7.1	наличие финансовой модели
7.2	наличие права собственности (пользования) на земельный участок для реализации инвестиционного проекта, кадастровый номер земельного участка
7.3	наличие проектно-сметной документации
7.4	наличие заключения государственной экспертизы
7.5	наличие разрешения на строительство объекта
8	Общая стоимость инвестиционного проекта (с НДС), млн. рублей, в том числе:
8.1	объем планируемых капитальных вложений (без НДС) после получения статуса резидента территории опережающего социально-экономического развития, млн.рублей
9	Структура источников финансирования инвестиционного проекта (без НДС), %	Собственные средства
		Заемные средства
		Иные средства
10	Структура инвестиционных затрат и степень их освоения (без НДС):	Стоимость, тыс. рублей		Доля вложенных средств от запланированного объема, %
10.1	капитальные затраты, в том числе:
10.1.1	разработка проектно-сметной документации
10.1.2	приобретение земельного участка
10.1.3	приобретение основных средств
10.1.4	строительно-монтажные работы
10.1.5	приобретение оборудования
10.1.6	прочие расходы в инвестиционной фазе (арендная плата за землю, заработная плата персонала, погашение кредита и т.д.)
10.2	инвестиции в оборотный капитал
11	Наименование объекта инфраструктуры, необходимого для реализации инвестиционного проекта (без НДС):	Стоимость (млн.руб.)	Потребность (мощность, пропуская способность):		Наличие проектно-сметной документации, госэкспертизы или срок ее разработки
11.1
11.2
12	Наличие обеспечения по инвестиционному проекту в случае привлечения кредитных средств (банковская гарантия, поручительство, залог, другое)
13	Предполагаемая форма поддержки со стороны государства и институтов развития
14	Значения показателей социально-экономической эффективности инвестиционного проекта
14.1	чистый дисконтированный доход (NPV), млн. рублей
14.2	простой срок окупаемости, лет
14.3	дисконтированный срок окупаемости, лет
14.4	внутренняя норма доходности (IRR), %
14.5	объем налоговых поступлений в консолидированный бюджет Иркутской области за год при выходе на проектную мощность, тыс. рублей
15	Ключевые риски инвестиционного проекта

                                                                  Форма 2

      Дополнительные сведения о заявителе и источниках инвестиций:

Сведения о конечном бенефициарном собственнике (контролере) юридического лица: наименование/ФИО, адрес регистрации
Сведения о кредитной организации в случае привлечения кредитных средств:
название кредитной организации, адрес
величина залогового коэффициента по кредиту
условия предоставления кредитных средств

                                                                 Форма 3

             Основные показатели инвестиционного проекта

N п/п	Показатель	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	Итого
1	План создания постоянных рабочих мест:
1.1	всего, человек
1.2	в том числе с привлечением иностранной рабочей силы, человек
1.3	доля создаваемых рабочих мест с привлечением иностранной рабочей силы, %
2	Объем капитальных вложений, осуществленных в ходе реализации инвестиционного проекта (без учета налога на добавленную стоимость), млн. рублей, в т.ч. затраты на:
2.1	создание (приобретение) амортизируемого имущества
2.2	новое строительство (за исключением затрат на строительство и реконструкцию жилых помещений)
2.3	техническое перевооружение
2.4	модернизацию основных средств
2.5	реконструкцию зданий
2.6	приобретение машин
2.7	приобретение оборудования (за исключением затрат на приобретение легковых автомобилей, мотоциклов, спортивных, туристских и прогулочных судов)
3	Источники инвестиций на реализацию инвестиционного проекта, млн. рублей, в том числе:
3.1	собственные средства - всего, в т.ч.:
3.1.1	прибыль
3.1.2	амортизация
3.2	привлекаемые средства, в том числе:
3.2.1	кредиты банков
3.2.2	средства федерального бюджета
3.2.3	средства областного бюджета
4	Объем выручки от реализации продукции, работ, услуг:
4.1	всего, тыс. рублей
4.2	объем выручки от реализации товаров, оказания услуг градообразующей организацией моногорода или ее дочерней организацией, произведенных (оказанных) в результате реализации инвестиционного проекта, тыс. рублей
4.3	доля выручки от реализации товаров, оказания услуг градообразующей организацией моногорода или ее дочерней организацией в общей выручке, полученной от реализации товаров (услуг), произведенных (оказанных) в результате реализации инвестиционного проекта, %
5	Объем прибыли, тыс. рублей
6	Страховые взносы, тыс. рублей
6.1	подлежат зачислению без учета льгот
6.2	подлежат зачислению с учетом льгот
7	Налог на добавленную стоимость, тыс. рублей
8	Налог на прибыль, тыс. рублей
8.1	в федеральный бюджет, в том числе:
8.1.1	подлежит зачислению без учета льгот
8.1.2	подлежит зачислению с учетом льгот
8.2	в областной бюджет, в том числе:
8.2.1	подлежит зачислению без учета льгот
8.2.2	подлежит зачислению с учетом льгот
9	НДФЛ, тыс. рублей
9.1.	в бюджет моногорода
10	Налог на имущество организаций, тыс. рублей
10.1	подлежит зачислению без учета льгот
10.2	подлежит зачислению с учетом льгот
11	Земельный налог, тыс. рублей
11.1	подлежит зачислению без учета льгот
11.2	подлежит зачислению с учетом льгот
12	Транспортный налог, тыс. рублей
13	Итого по страховым взносам (п. 6.1 - п. 6.2)
14	Подлежит зачислению в федеральный бюджет без учета льгот (п. 7 + п. 8.1.1)
15	Подлежит зачислению в федеральный бюджет с учетом льгот (п. 7 + п. 8.1.2)
16	Выпадающие доходы Российской Федерации (п. 14 - п. 15 + п. 13)
17	Итого по Российской Федерации (п. 15 + п. 6.2)
18	Подлежит зачислению в консолидированный бюджет Иркутской области без учета льгот (п. 8.2.1 + п. 9 + п. 10.1 + п. 12)
19	Подлежит зачислению с учетом льгот (п. 8.2.2 + п. 9 + п. 10.2 +п. 12)
20	Выпадающие доходы консолидированного бюджета Иркутской области (п. 18 - п. 19)
21	Итого по консолидированному бюджету Иркутской области (п. 18 - п. 20)
22	Подлежит зачислению в бюджет муниципального образования без учета льгот (п. 9.1 + п. 11.1)
23	Подлежит зачислению в бюджет муниципального образования с учетом льгот (п. 9.1 + п. 11.2)
24	Выпадающие доходы муниципального образования (п. 22 - п. 23)
25	Итого по муниципальному образованию (п. 22 - п. 24)

     Руководитель _______________ ________________/____________________".

                      (дата)         (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П.