Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 14 сентября 2017 года N 53-122/17-мпр

"Приложение 2

к административному регламенту предоставления государственной услуги

"Присвоение статуса детей Великой Отечественной войны,

проживающих в Иркутской области, предоставление ежемесячной

денежной выплаты, ежегодной денежной выплаты

ко Дню Победы (9 мая) гражданам, которым присвоен

статус детей Великой Отечественной войны,

проживающих в Иркутской области"

_________________________________________________________________________

  Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной

                          защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                             Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем

                                  выдан

                                  Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

                       Государственная услуга

_________________________________________________________________________

                    Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

             Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                     Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу перечислять денежные средства в соответствии   со   следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

                               Адрес доставки

_________________________________________________________________________

                   Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                         На почту, на расчетный счет

     Государственную услугу прошу предоставлять с _______________________

     Я   ознакомился  (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  прекращение

предоставления  ежемесячной  выплаты,  ежегодной выплаты ко Дню Победы (9

мая),    предусмотренных  Порядком  предоставления  ежемесячной  денежной

выплаты  и ежегодной денежной выплаты ко Дню Победы (9 мая), утвержденным

приказом   министерства  социального  развития,  опеки  и  попечительства

Иркутской области от 27 августа 2013 года N 173-мпр.

     Обязуюсь    в   течение  10  календарных  дней  со  дня  наступления

обстоятельств,  влекущих  прекращение предоставления ежемесячной выплаты,

ежегодной  выплаты  ко  Дню  Победы  (9  мая),  предусмотренных  Порядком

предоставления  ежемесячной денежной выплаты и ежегодной денежной выплаты

ко  Дню  Победы  (9  мая), утвержденным приказом министерства социального

развития,  опеки  и  попечительства  Иркутской области от 27 августа 2013

года N 173-мпр, сообщать о их наступлении в учреждение.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     _______________________                    _________________________

             Дата                                   Подпись заявителя

                   Расписка-уведомление N ______________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

     _______________________                    _________________________

             Дата                             Подпись ответственного лица

-------------------------------------------------------------------------

                  Расписка-уведомление N ________________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

     _______________________                    _________________________

             Дата                           Подпись ответственного лица".