Приложение N 1. Заявление о включении общественной территории в проект муниципальной программы "Формирование современной городской среды на территории муниципального образования "город Саянск" на 2018 - 2022 годы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку и срокам предоставления,

рассмотрения и оценки предложений граждан,

организаций о включении общественных

территорий в проект муниципальной программы

"Формирование современной городской среды

на территории муниципального образования

"город Саянск" на 2018 - 2022 годы"

                               Заявление

  о включении общественной территории в проект муниципальной программы

  "Формирование современной городской среды на территории муниципального

            образования "город Саянск" на 2018 - 2022 годы

     Куда:  в  Комитет  по архитектуре и градостроительству администрации

муниципального образования "город Саянск":

     666304, г.Саянск, пр. Олимпийский, 30, каб. 519.

     Наименование                                              заявителя:

__________________________________________________________________

     Местонахождение  заявителя  (юридический  адрес  и  почтовый  адрес,

место жительства):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                ИНН, КПП, ОГРН (для юридического лица)

_________________________________________________________________________

               Паспортные данные (для физического лица)

_________________________________________________________________________

                  Номер контактного телефона (факса)

     Прошу включить общественную территорию _____________________________

                                                  (площадь, улица,

________________________________________________________________________,

           пешеходная зона, сквер, парк, иная территория)

расположенную ___________________________________________________________

     в перечень общественных территорий.

     Сведения об общественном месте

     1. Описание общественной территории:

     1) примерная площадь территории ________ кв.м.;

     2)  описание  текущего состояния общественной территории (физическое

состояние) с приложением визуального изображения - фото, видео:

Наименование элемента благоустройства	Количество, ед.	Описание состояния элементов благоустройства
1. Малые архитектурные формы: - лавочки; - урны.
2. Стационарные объекты
3. Нестационарные объекты
4. Объекты озеленения: - деревья; - клумбы.
5. Освещение: - фонари; - иные виды освещения.

     2. Информация о требуемых работах по   благоустройству   по   мнению

заявителя:

Наименование элемента/вида работы по благоустройству	Количество, ед.	Вид работ
1. Малые архитектурные формы: - лавочки; - урны.
2. Объекты озеленения: - деревья; - клумбы.
3. Выделение функциональных зон
4. Иные объекты и работы: - установку детской площадки; - установка спортивной площадки; - установка ограждений; - иное.
5. Освещение: - фонари; - иные виды освещения.

     3.    Участие   в  благоустройстве  общественной  территории  примут

________ человек.

     4.  Участие в разработке концепции благоустройства территории примут

________ человек.

     5.   Планируется  в  последующем  проводить  в  рамках  волонтерской

деятельности  следующие  работы  по  поддержанию  эстетического состояния

общественной территории после проведения работ по благоустройству

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     1)    письма    поддержки    от  населения  и  (или)  некоммерческих

организаций,   выписки  из  протоколов  заседаний  общественных  советов,

комиссий  с  рекомендациями  о необходимости благоустройства той или иной

территории на _____ л. в 1 экз.;

     2)   концепция  развития  общественного  пространства  (схема,  план

благоустройства, описание и т.д.) на ______ л. в 1 экз.;

     3)  иная  документация,  подтверждающая  высокую  степень готовности

общественной  территории к проведению работ по благоустройству (проектная

документация,  сметные  расчеты  и  т.д.)  на  _____  л.  в  1  экз.  (на

усмотрение заявителя).

     "___" ___________ 20___ г. ____________________/ ___________________

                                подпись руководителя/ расшифровка подписи

                                                           гражданина

     Даю    согласие  на  обработку  моих  персональных  данных  в  целях

рассмотрения  и  оценки предложений о включении общественной территории в

проект Программы в соответствии с действующим законодательством.

     Персональные  данные, в отношении которых дается настоящее согласие,

включают    данные,   указанные  в  настоящих  предложениях.  Действия  с

персональными  данными  включают в себя: обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение, обновление, изменение), использование,

распространение,    обеспечение,    блокирование,  уничтожение.  Согласие

действует  с  момента  подачи  данных  предложений  о  дополнении и (или)

изменении Программы до моего письменного отзыва данного согласия.

     Личная подпись ____________________ дата ___________________________