Приложение

Приложение

к постановлению Правительства Иркутской области

от 22 сентября 2017 года N 613-пп

"Приложение 1

к Правилам аккредитации журналистов

средств массовой информации

при Правительства Иркутской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       __________________________________

                                       (наименование должности, инициалы,

                                           фамилия должностного лица,

                                         на имя которого подается заявка)

                                Заявка

     на аккредитацию журналистов при правительстве Иркутской области

                Сведения о средстве массовой информации

Полное наименование средства массовой информации (далее - СМИ)
Сведения о регистрации СМИ* (номер и дата свидетельства о регистрации СМИ либо номер и дата выписки из реестра зарегистрированных СМИ, наименование регистрирующего органа)
Учредитель (соучредитель) СМИ (полное наименование юридического лица (лиц), инициалы, фамилия(и) гражданина (граждан))
Примерная тематика и (или) специализация СМИ
Территория распространения СМИ
Тираж (для печатных СМИ)
Периодичность выхода СМИ
Адрес редакции СМИ (почтовый адрес с указанием почтового индекса), номера рабочих телефонов и факсов, адрес(а) электронной почты редакции, главного редактора СМИ

               Сведения об аккредитуемых журналистах**

Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Официальный(е) или постоянный(е) псевдоним(ы) (при наличии)
Занимаемая должность
Год рождения
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания), адрес места фактического проживания***, контактные телефоны, адрес(а) электронной почты
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер документа, наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи документа)

     *  указываются  в  отношении  СМИ, не освобожденных от регистрации в

соответствии с законодательством

     ** указываются в отношении каждого аккредитуемого журналиста

     ***  указывается  в  случае  отличия  от адреса регистрации по месту

жительства (пребывания)

     Главный редактор СМИ

     ____________________________     ___________________________________

          (личная подпись)                   (инициалы, фамилия)

     М.П."