Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства Иркутской области

от 19 сентября 2017 года N 603-пп

"Приложение 1

к Положению о предоставлении субсидий

из областного бюджета в целях финансового обеспечения

затрат в связи с осуществлением инновационной деятельности,

связанной с созданием и (или) обеспечением деятельности

центров молодежного инновационного творчества

                 В министерство экономического развития Иркутской области

                    от___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                               Заявление

                         на получение субсидии

     Прошу    предоставить    из  областного  бюджета  субсидию  в  целях

финансового  обеспечения  затрат  в  связи с осуществлением инновационной

деятельности,  связанной  с  созданием  и (или) обеспечением деятельности

центров  молодежного  инновационного  творчества  (далее соответственно -

субсидия, ЦМИТ).

     Сообщаю следующую необходимую информацию:

N п/п	Необходимая информация	Сведения юридического лица
1	Полное и сокращенное наименование юридического лица, организационно-правовая форма (на основании сведений о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
2	Регистрационные данные: дата, место и орган регистрации юридического лица (на основании свидетельства о государственной регистрации юридического лица) ОГРН ИНН КПП ОКВЭД
3	Контактные данные юридического лица: место нахождения юридического лица юридический адрес адрес для направления почтовой корреспонденции контактный телефон Web-сайт
4	Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка расчетный счет корреспондентский счет код БИК, ИНН/КПП банка
5	Среднесписочная численность работников за последний отчетный календарный год, человек (по сведениям, поданным в Федеральную налоговую службу)
6	Контактные данные руководителя юридического лица и лица, ответственного за концепцию создания и (или) развития ЦМИТ: Ф.И.О. руководителя юридического лица, контактный телефон, e-mail Ф.И.О. лица, ответственного за концепцию создания и (или) развития ЦМИТ, контактный телефон, e-mail

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     отсутствие   просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед  областным  бюджетом  на первое число месяца, в котором представляю

документы,   указанные  в  пунктах  12,  13  Положения  о  предоставлении

субсидий  из  областного бюджета в целях финансового обеспечения затрат в

связи  с осуществлением инновационной деятельности, связанной с созданием

и  (или)  обеспечением  деятельности  центров  молодежного инновационного

творчества,  утвержденного постановлением Правительства Иркутской области

от  25  ноября  2015  года  N  594-пп  (далее соответственно - документы,

Положение);

     отсутствие    фактов  нецелевого  использования  средств  областного

бюджета;

     отсутствие    факта  получения  средств  из  областного  бюджета  на

основании  иных  нормативных правовых актов на цели, указанные в пункте 5

Положения, на первое число месяца, в котором представляю документы.

     Дополнительно сообщаю, что:_________________________________________

                                    (наименование юридического лица)

ознакомлен с требованиями о размещении информации в   Реестре   субъектов

малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки;

ознакомлен с условием получения   информации   о   принятом   решении   в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на официальном   сайте

министерства    экономического      развития      Иркутской       области

http://irkobl.ru/sites/economy.

     Настоящим заявлением________________________________________________

                                (наименование юридического лица)

гарантирует достоверность представленных сведений.

     К настоящему  заявлению    прилагаются    документы,   установленные

требованиями Положения, согласно описи.

____________________________________  ______________  ___________________

(наименование должности руководителя     (подпись)          (Ф.И.О.)

    или уполномоченного им лица)

     "__________"______________20___г.".