Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 22 сентября 2017 года N 614-пп

"Приложение 4

к Положению о порядке и условиях предоставления

в Иркутской области мер социальной поддержки

по бесплатному обеспечению лекарственными препаратами

для медицинского применения, отпускаемыми по рецептам

на лекарственные препараты, при амбулаторном лечении

для детей первых трех лет жизни из малоимущих семей

и семей одиноких родителей и для детей в возрасте

до шести лет из многодетных семей,

и возмещения расходов в связи с их предоставлением

  Отчет аптечной организации по бесплатному обеспечению лекарственными

  препаратами для медицинского применения, отпускаемыми по рецептам на

 лекарственные препараты, при амбулаторном лечении для детей до трех лет

из малоимущих семей и семей одиноких родителей, детей в возрасте до шести

                        лет из многодетных семей

                 за _________________________ 20___ год

                 по ___________________________________

                           (категория граждан)

N п/п	Ф.И.О. ребенка	Дата рождения	СНИЛС	Адрес места жительства	Номер и дата справки о предоставлении меры социальной поддержки*	Номер, серия рецепта	Наименование лекарственных препаратов для медицинского применения	Количество	Стоимость	Сумма расходов, предъявленная к возмещению (руб.)
	Итого:

__________________________________________________________

*  указывается  в случае отсутствия сведений о ребенке в Регистре детей в

возрасте  до  трех  лет  из малоимущих семей и семей одиноких родителей и

детей в возрасте до шести лет из многодетных семей.

Руководитель аптечной

организации __________________ _______________________________________

Главный бухгалтер

аптечной организации __________________ ________________________________

                                    М.П.

Руководитель областного

государственного казенного

учреждения "Управление

социальной защиты населения

по ________________________" _________________ ________________________

Главный бухгалтер

областного государственного

казенного учреждения

"Управление социальной

защиты населения

по _________________________" _________________ _______________________".

                                      М.П.