Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 9 октября 2017 года N 53-132/17-мпр

"Приложение 1(1)

к административному регламенту предоставления

государственной услуги "Предоставление в

Иркутской области отдельных мер социальной

поддержки семьям, имеющим детей"

_________________________________________________________________________

       Областное государственное казенное учреждение"Управление

                   социальной защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                            Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

               Тип, серия, номер и дата выдачи документа,

                  удостоверяющего личность, кем выдан

                               Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

            Государственная услуга (нужное подчеркнуть/выбрать):

     обеспечение    бесплатного    питания    для   учащихся,  посещающих

муниципальные    общеобразовательные  организации,  а  при  отсутствии  в

муниципальных  общеобразовательных организациях организованного питания -

предоставление набора продуктов питания;

     1  раз  в  2  года  предоставление пособия на приобретение для детей

комплекта  одежды  и  спортивной  формы  для  посещения школьных занятий;

ежемесячная  выплата  социального  пособия на каждого ребенка; бесплатное

посещение  государственных  учреждений  культуры,  находящихся  в ведении

области, 1 раз в месяц.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      Нормативно-правовой документ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               Статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     Прошу перечислять денежные средства  в  соответствии  со  следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

                               Адрес доставки

_________________________________________________________________________

                  Наименование организации, БИК, ИНН/КПП

_________________________________________________________________________

                        На почту, на расчетный счет

     Я, ________________________________________________________________,

     Предупрежден  (а) об ответственности за предоставление недостоверных

сведений,  сокрытие  обстоятельств,  влияющих на право предоставления мер

социальной поддержки.

     Я   ознакомился  (ась)  с  обстоятельствами,  влекущими  прекращение

предоставления мер социальной поддержки.

     Обязуюсь    в   течение  10  календарных  дней  со  дня  наступления

обстоятельств,    влекущих   прекращение  предоставления  мер  социальной

поддержки.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

Дата________________          ___________________________________________

                                            Подпись заявителя

              Расписка-уведомление N ________________________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

Дата________________          ___________________________________________

                                            Подпись заявителя

-------------------------------------------------------------------------

            Расписка-уведомление N _______________________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.

Дата____________________             ____________________________________

                                               Подпись заявителя