Приложение N 1. Заявление о назначении доплаты к пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к положению "О порядке

пенсионного обеспечения

выборного лица местного

самоуправления"

                              Руководителю органа местного самоуправления

                            _____________________________________________

                           от __________________________________________,

                                    замещавшей(его) должность

                            _____________________________________________

                            (наименование должности муниципальной службы)

                            _____________________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                           Домашний адрес: ______________________________

                             Домашний, сотовый номер телефона

                            _____________________________________________

                Заявление о назначении доплаты к пенсии

     В  соответствии  с  Законом Иркутской области от 17.12.2008 N 122-оз

"О  гарантиях  осуществления  полномочий депутата, члена выборного органа

местного    самоуправления,    выборного    должностного   лица  местного

самоуправления    в    Иркутской    области",   статьями  27,  33  Устава

муниципального  образования  "город Саянск" прошу назначить мне доплату к

пенсии.

     В  случае  изменения  места  жительства,  а  также  при  наступлении

обстоятельств,  установленных подпунктом 1 пункта 5 Порядка "О пенсионном

обеспечении    выборного  лица  местного  самоуправления",  утвержденного

решением    Думы  городского  округа  муниципального  образования  "город

Саянск"  от  ______________ N ______________, обязуюсь проинформировать в

течение    5    дней    с   момента  наступления  обстоятельств  об  этом

уполномоченный орган местного самоуправления города Саянска.

     Доплату к пенсии прошу перечислять в

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (номер лицевого счета, наименование банка, иной кредитной организации,

                   организации почтовой связи)

     К  заявлению  прилагаются  копии  следующих документов, заверенных в

установленном законодательством порядке:

     1. Паспорт либо иной документ, удостоверяющий личность заявителя.

     2. Трудовая книжка заявителя.

     3.  Справка  территориального  органа  Пенсионного  фонда Российской

Федерации по

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4.   Справка  о  периодах  трудовой  деятельности,  учитываемых  при

исчислении  стажа замещения должностей муниципальной службы, дающей право

на доплату к пенсии.

     5. Иные документы: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     "__" __________ 20___ г.                  __________________________

                                                   подпись заявителя

Заявление и документы зарегистрированы "__" _________ 20____ г. N ______

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

     Зарегистрированы "_____" ___________ 20____ г.

     Ф.И.О., должность

     и подпись лица, принявшего

     заявление и документы ______________________________________________