Приложение 5

Приложение 5

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 26 октября 2017 года N 26-спр

"Приложение 4.1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению срока действия,

прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра	Регистрационный N и дата лицензирующего органа

                                Заявление

о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при

                 оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                организационно-правовая форма, ИНН)

Местонахождение организации ____________________________________________;

                                        (юридический адрес)

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________.

     Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной    продукции  при  оказании  услуг  общественного  питания  N

___________, в связи с __________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)

     Наименование,  тип  и  адрес  обособленного(-ых) подразделения(-ий)/

регистрационных   данных  вагона-ресторана  (вагона-кафе,  вагона-буфета,

вагона-бара),    водного    судна,    на    котором(-ых)   осуществлялась

деятельность(1): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. Документы,  подтверждающие  указанные  изменения  или  утрату лицензии

_______________________ лист.

2. Копия  документа  об  уплате государственной пошлины за переоформление

лицензии(2) ___________ лист.

3. Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании

услуг общественного питания _____________________________________________

____________________________________ лист.

     Решение    о    переоформлении    лицензии   либо  об  отказе  в  ее

переоформлении,  оригинал  бланка  лицензии  прошу выдать в лицензирующем

органе/в   МФЦ/  направить  почтовым  отправлением/в  форме  электронного

документа по следующему адресу: ________________________________________.

    (нужное подчеркнуть)                    (указать адрес)

     Сведения,   указанные  в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания,  подтверждаю,  с лицензионными требованиями, законами, правилами

и  положениями,  регулирующими  розничную  продажу алкогольной продукции,

знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

____________________ _________________ __________________________________

    (должность)          (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.(3)

     Время приема заявления:

с ________ час. ______ мин. до _______ час. ______ мин. Продолжительность

______________________

     (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                      осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места

  расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного за

                       прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа, ответственного

                           за прием заявления)

_________________________________________________________________________

1 Заполняется в случае уменьшения количества обособленных подразделений.

2 Документ заявитель вправе предоставить.

3 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

                             Приложение(1)

 к заявлению о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной

          продукции при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                  организационно-правовая форма)

     Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания N _______,

в связи с _______________________________________________________________

______________________________________________________________.

     (изменением количества и (или) мест нахождения обособленных

                            подразделений)

     Тип обособленного подразделения ___________________________________,

                             (ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан

                                      (вагон-кафе, вагон-буфет,

                              вагон-бар), водное судно, воздушное судно)

наименование обособленного подразделения _______________________________,

адрес месторасположения обособленного подразделения _____________________

________________________________________________________________________/

регистрационные   данные  вагона-ресторана  (вагона-кафе,  вагона-буфета,

вагона-бара,   морского судна,   судна   смешанного  река-море  плавания,

внутреннего плавания ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

     КПП обособленного подразделения ___________________________________.

     Стационарный   объект  общественного  питания/нестационарный  объект

общественного питания.

                                               (указать нужное)

     Принадлежность занимаемых площадей _________________________________

________________________________________________________________________.

  (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и

                                 т.п.)

     Наличие контрольно-кассовой техники _______________________________.

                                        (указать модель, заводской номер)

     Наличие    установленного  оборудования  для  учета  объема  оборота

алкогольной  продукции,  оснащенного  техническими  средствами фиксации и

передачи информации об объеме оборота алкогольной продукции в ЕГАИС _____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                   (указать номер JaCarta или Rutoken)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов(2):

1. Копия   документа,   подтверждающего   наличие  стационарных  объектов

общественного питания, объектов общественного питания ___________________

________________________________________________ лист.

2. Копия     документа,    подтверждающего    наличие    вагона-ресторана

(вагона-кафе,   вагона-буфета,  вагона-бара),  водного судна,  воздушного

судна  в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или

в   аренде   и   (или)   права  заявителя  оказывать  в  вагоне-ресторане

(вагоне-кафе,   вагоне-буфете,   вагоне-баре),  на  водном  судне  услуги

общественного питания _____________________________________________ лист.

3. Копия  уведомления  о  постановке  на  учет  российской  организации в

налоговом   органе   по   местонахождению   обособленного   подразделения

организации __________________________________ лист.

4. Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники _______________

____________________ лист.

5. Копия  уведомления о начале предоставления услуг общественного питания

_____________________ лист.

     Сведения,  указанные  в  приложении  к  заявлению  о  переоформлении

лицензии  на  розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг

общественного питания, подтверждаю.

____________________ _________________ __________________________________

    (должность)          (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.(3)

_________________________________________________________________________

1 Приложение заполняется отдельно на каждое обособленное подразделение.

2 Указанные   документы  заявитель  вправе  представить,  за  исключением

документов,   подтверждающих   наличие  объектов  общественного  питания,

вагона-ресторана   (вагона-кафе,   вагона-буфета,  вагона-бара),  водного

судна,   воздушного   судна   в   собственности,  хозяйственном  ведении,

оперативном  управлении  или в аренде и (или) права заявителя оказывать в

вагоне-ресторане  (вагоне-кафе,  вагоне-буфете,  вагоне-баре),  на водном

судне услуги общественного питания.

3 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".