Приложение 4

Приложение 4

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 26 октября 2017 года N 26-спр

"Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги по

выдаче, переоформлению, продлению срока

действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной

продукции на территории Иркутской области

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра	Регистрационный N и дата лицензирующего органа

                                Заявление

  о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

         (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                  организационно-правовая форма, ИНН)

Местонахождение организации ____________________________________________;

                                     (юридический адрес)

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________.

     Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной продукции N ___________ в связи с __________________________.

   (указывается причина, повлекшая необходимость переоформления лицензии)

     Тип,  наименование и адрес обособленного(-ых) подразделения(-ий), на

котором(-ых) осуществлялась деятельность(1): ____________________________

________________________________________________________________________.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. Документы, подтверждающие изменения или утрату лицензии ______________

__________________ лист.

2. Копия  документа  об  уплате государственной пошлины за переоформление

лицензии(2) ___________ лист.

3. Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции ____________

___________________ лист.

     Решение    о    переоформлении    лицензии   либо  об  отказе  в  ее

переоформлении,  оригинал  бланка  лицензии  прошу выдать в лицензирующем

органе/в   МФЦ/  направить  почтовым  отправлением/в  форме  электронного

                      (нужное подчеркнуть)

документа по следующему адресу: ________________________________________.

                                            (указать адрес)

     Сведения,   указанные  в  заявлении  о  переоформлении  лицензии  на

розничную  продажу  алкогольной  продукции,  подтверждаю, с лицензионными

требованиями,  законами, правилами и положениями, регулирующими розничную

продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

____________________ _________________ __________________________________

    (должность)         (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.(3)

     Время приема заявления:

с ______ час. _______ мин. до _______ час. _______ мин. Продолжительность

______________________

      (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                    осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места

  расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного за

                      прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа,

                    ответственного за прием заявления)

_________________________________________________________________________

1 Заполняется в случае уменьшения количества обособленных подразделений.

2 Документ заявитель вправе предоставить.

3 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

                             Приложение(1)

 к заявлению о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной

                              продукции

_________________________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                   организационно-правовая форма)

     Прошу  переоформить  лицензию  на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной продукции N ____________, в связи с _________________________

_________________________________________________________________________

      (изменением количества и (или) мест нахождения обособленных

                            подразделений)

     Тип обособленного подразделения ___________________________________,

наименование обособленного подразделения _______________________________,

адрес месторасположения обособленного подразделения _____________________

_________________________________________________________________________

  / регистрационные данные морского судна, судна смешанного река-море

плавания, внутреннего плавания _________________________________________,

     КПП обособленного подразделения ___________________________________.

     Принадлежность занимаемых площадей _________________________________

________________________________________________________________________.

  (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и

                                 т.п.)

     Площади  стационарного  торгового  объекта  и  складского помещения,

предназначенные    для    осуществления   розничной  продажи  алкогольной

продукции, согласно схеме объекта:

стационарного торгового объекта(2) ________________________________ кв.м;

складского помещения ______________________________________________ кв.м.

Наличие контрольно-кассовой техники ____________________________________.

                                     (указать модель, заводской номер)

     Наличие    установленного  оборудования  для  учета  объема  оборота

алкогольной  продукции,  оснащенного  техническими  средствами фиксации и

передачи информации об объеме оборота алкогольной продукции в ЕГАИС _____

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (указать номер JaCarta и Rutoken)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов(3):

1. Копия   документа,   подтверждающего   наличие  стационарных  торговых

объектов  и  складских  помещений в собственности, хозяйственном ведении,

оперативном управлении или в аренде ___________________ лист.

2. Копия  уведомления  о  постановке  на  учет  российской  организации в

налоговом   органе   по   местонахождению   обособленного   подразделения

организации __________________________________ лист.

3. Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники _______________

___________________ лист.

     Сведения,  указанные  в  приложении  к  заявлению  о  переоформлении

лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю.

____________________ _________________ __________________________________

    (должность)         (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.(3)

_________________________________________________________________________

1 Приложение заполняется отдельно на каждое обособленное подразделение.

2 Под  стационарным торговым объектом понимается здание или часть здания,

строение  или часть строения, сооружение или часть сооружения, специально

оснащенные  оборудованием,  предназначенным  и используемым для выкладки,

демонстрации  товаров,  обслуживания  покупателей  и  проведения денежных

расчетов с покупателями при продаже товаров, прочно связанные фундаментом

такого   здания,   строения   с  землей  и  подключенные  (технологически

присоединенные) к сетям инженерно-технического обеспечения.

3 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".