Приложение 7

Приложение 7

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 26 октября 2017 года N 26-спр

"Приложение 5.1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению срока действия,

прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра	Регистрационный N и дата лицензирующего органа

                                Заявление

   о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной

          продукции при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

               организационно-правовая форма, ИНН)

Местонахождение организации ____________________________________________;

                                      (юридический адрес)

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________.

     Прошу  продлить  срок  действия  лицензии на осуществление розничной

продажи  алкогольной  продукции  при оказании услуг общественного питания

на срок: ___________________________, на следующем(-их) обособленном(-ых)

            (указать срок)

подразделении(-ях)  в  соответствии  с  приложением(-ями)  к  заявлению о

продлении срока действия лицензии:

1) _____________________________________________________________________;

      (тип: ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан (вагон-кафе,

               вагон-буфет, вагон-бар), морское судно,

2) _____________________________________________________________________;

судно смешанного река-море плавания, внутреннего плавания (далее - водное

                         судно), воздушное

3) _____________________________________________________________________.

     судно, наименование и адрес места расположения обособленного(-ых)

подразделения(-ий), регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе,

             вагона-буфета, вагона-бара), водного судна)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. Копия  документа  об уплате государственной пошлины за продление срока

действия лицензии(1) ___ лист.

2. Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании

услуг общественного питания _____________________________________________

____________________________________ лист.

     Решение  о  продлении  срока  действия  лицензии либо об отказе в ее

продлении,    оригинал  бланка  лицензии  прошу  выдать  в  лицензирующем

органе/в    МФЦ/направить   почтовым  отправлением/в  форме  электронного

документа по следующему адресу: ________________________________________.

   (нужное подчеркнуть)                   (указать адрес)

     Сведения,  указанные в заявлении о продлении срока действия лицензии

на    розничную    продажу   алкогольной  продукции  при  оказании  услуг

общественного    питания,   подтверждаю,  с  лицензионными  требованиями,

законами,   правилами  и  положениями,  регулирующими  розничную  продажу

алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

___________________ _________________ ___________________________________

    (должность)        (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.(2)

Время приема заявления:

с _______ час. _______ мин. до ______ час. _______ мин. Продолжительность

_______________________

      (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                    осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места

   расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного за

                       прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа,

                 ответственного за прием заявления)

_________________________________________________________________________

1 Документ заявитель вправе предоставить.

2 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

                              Приложение(1)

  к заявлению о продлении срока действия лицензии на розничную продажу

     алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

        (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                  организационно-правовая форма)

     Прошу  продлить  срок  действия  лицензии на осуществление розничной

продажи  алкогольной  продукции  при оказании услуг общественного питания

на следующем обособленном подразделении:

Тип обособленного подразделения ________________________________________,

                              (ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан

                                       (вагон-кафе, вагон-буфет,

                               вагон-бар), водное судно, воздушное судно)

наименование обособленного подразделения _______________________________,

адрес месторасположения обособленного подразделения _____________________

________________________________________________________________________/

регистрационные   данные  вагона-ресторана  (вагона-кафе,  вагона-буфета,

вагона-бара), водного судна _____________________________________________

________________________________________________________________________,

КПП обособленного подразделения ________________________________________.

Стационарный   объект   общественного   питания/   нестационарный  объект

общественного питания.

                                       (указать нужное)

Принадлежность занимаемых площадей ______________________________________

________________________________________________________________________.

   (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и

                                  т.п.)

Наличие контрольно-кассовой техники ____________________________________.

                                      (указать модель, заводской номер)

Наличие  установленного оборудования для учета объема оборота алкогольной

продукции,   оснащенного  техническими  средствами  фиксации  и  передачи

информации об объеме оборота алкогольной продукции в ЕГАИС ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (указать номер JaCarta или Rutoken)

     Сведения,  указанные  в  приложении  к  заявлению  о продлении срока

действия    лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной  продукции  при

оказании услуг общественного питания, подтверждаю.

__________________ _________________ ____________________________________

   (должность)        (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.(2)

_________________________________________________________________________

1 Приложение заполняется отдельно на каждое обособленное подразделение.

2 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".