Приложение 6

Приложение 6

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 26 октября 2017 года N 26-спр

"Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению срока действия,

прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра	Регистрационный N и дата лицензирующего органа

                                Заявление

  о продлении срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной

                                продукции

_________________________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                организационно-правовая форма, ИНН)

Местонахождение организации ____________________________________________;

                                      (юридический адрес)

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________.

     Прошу  продлить  срок  действия  лицензии на осуществление розничной

продажи    алкогольной    продукции    на   срок:  _________________,  на

                                                     (указать срок)

следующем(-их)  обособленном(-ых)  подразделении(-ях)  в  соответствии  с

приложением(-ями)  к  заявлению  о  продлении  срока действия лицензии на

розничную продажу алкогольной продукции:

1) _____________________________________________________________________;

     (тип, наименование и адрес места расположения обособленного(-ых)

                           подразделения(-ий),

2) _____________________________________________________________________.

    регистрационные данные морского судна, судна смешанного река-море

         плавания, внутреннего плавания (далее - водное судно)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. Копия  документа  об уплате государственной пошлины за продление срока

действия лицензии(1) ___ лист.

2. Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции ____________

___________________ лист.

Решение  о  продлении  срока  действия  лицензии  либо  об  отказе  в  ее

продлении, оригинал бланка лицензии прошу выдать в лицензирующем органе/в

МФЦ/направить почтовым отправлением/в форме электронного

                     (нужное подчеркнуть)

документа по следующему адресу: ________________________________________.

                                            (указать адрес)

     Сведения,  указанные в заявлении о продлении срока действия лицензии

на  розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными

требованиями,  законами, правилами и положениями, регулирующими розничную

продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

____________________ _________________ __________________________________

     (должность)         (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.(2)

     Время приема заявления:

с _______ час. _______ мин. до _______ час. _______ мин. Продолжительность

_____________________

       (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                  осуществляющим прием заявления)

Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и места

  расположения МФЦ (наименование населенного пункта), ответственного за

                    прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа,

                  ответственного за прием заявления)

_________________________________________________________________________

1 Документ заявитель вправе предоставить.

2 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

                             Приложение(1)

  к заявлению о продлении срока действия лицензии на розничную продажу

                         алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

        (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                   организационно-правовая форма)

     Прошу  продлить  срок  действия  лицензии на осуществление розничной

продажи алкогольной продукции на следующем обособленном подразделении:

Тип обособленного подразделения ________________________________________,

наименование обособленного подразделения _______________________________,

адрес месторасположения обособленного подразделения _____________________

________________________________________________________________________/

регистрационные данные водного судна ___________________________________,

КПП обособленного подразделения ________________________________________.

Принадлежность занимаемых площадей ______________________________________

________________________________________________________________________.

   (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и

                                  т.п.)

Площади   стационарного   торгового   объекта   и  складского  помещения,

предназначенные   для   осуществления   розничной   продажи  алкогольной

продукции, согласно схеме объекта:

стационарного торгового объекта(2) ________________________________ кв.м;

складского помещения ______________________________________________ кв.м.

Наличие контрольно-кассовой техники ____________________________________.

                                      (указать модель, заводской номер)

Наличие  установленного оборудования для учета объема оборота алкогольной

продукции,   оснащенного  техническими  средствами  фиксации  и  передачи

информации об объеме оборота алкогольной продукции в ЕГАИС ______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (указать номер JaCarta или Rutoken)

     Сведения,  указанные  в  приложении  к  заявлению  о продлении срока

действия   лицензии   на   розничную   продажу   алкогольной   продукции,

подтверждаю.

____________________ _________________ __________________________________

    (должность)          (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.(3)

_________________________________________________________________________

1 Приложение заполняется отдельно на каждое обособленное подразделение.

2 Под  стационарным торговым объектом понимается здание или часть здания,

строение  или часть строения, сооружение или часть сооружения, специально

оснащенные  оборудованием,  предназначенным  и используемым для выкладки,

демонстрации  товаров,  обслуживания  покупателей  и  проведения денежных

расчетов с покупателями при продаже товаров, прочно связанные фундаментом

такого   здания,   строения   с  землей  и  подключенные  (технологически

присоединенные) к сетям инженерно-технического обеспечения.

3 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".