Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 13 декабря 2017 года N 53-169/17-мпр

"Приложение 3

к Положению о порядке проведения областной выставки

технического и народного творчества инвалидов

"И невозможное возможно_"

                     Заявление об участии в конкурсе

     В __________________________________________________________________

         (наименование государственного учреждения Иркутской области,

            подведомственного министерству социального развития,

                 опеки и попечительства Иркутской области)

от гражданина __________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина полностью)

________________________________________________________________________,

                    (день, месяц и год рождения)

     адрес места жительства (места пребывания):

     г. __________________, ул. _____________________, дом ___, кв. ___.

     Номер телефона: ______________________.

     Документ, удостоверяющий личность гражданина:______________________

серия ________________ N ______________, выдан _________________________

________________________________________________________________________

                      (кем выдан, дата выдачи)

________________________________________________________________________

                    (реквизиты банковского счета)

     В случае представления гражданина другим лицом:

     гражданин _________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя

                               гражданина полностью)

________________________________________________________________________,

                     (день, месяц и год рождения)

на основании

________________________________________________________________________,

    (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

     адрес места жительства (места пребывания):

     г. ________________, ул. ______________________, дом ____, кв. ___.

     Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина: ________

серия __________ N _______________, выдан _______________________________

________________________________________________________________________.

     Прошу  допустить  к  участию  в конкурсе среди работ, представленных

участниками  выставки  технического  и  народного творчества инвалидов "И

невозможное возможно..."

     Я, ________________________________________________________________,

     предупрежден(а)  об  ответственности  за  недостоверность  сведений,

содержащихся  в  представленных  документах,  влияющих на право участия в

конкурсе.

     Даю  свое  согласие на автоматизированную, а также без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных  данных,  а  именно

совершение    действий,  предусмотренных  пунктом  3  части  1  статьи  3

Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N  152-ФЗ "О персональных

данных",    указанных    в    документах,    для  проверки  достоверности

предоставленной мной информации.

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     4 _________________________________________________________________;

     5 _________________________________________________________________;

     6__________________________________________________________________.

     "___"________ 20____ г.         ____________________________________

                           (подпись гражданина/законного представителя)".