Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки попечительства Иркутской области

от 15 декабря 2017 года N 53-171/17-мпр

"Приложение 1(1)

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление в Иркутской области

отдельных мер социальной поддержки

семьям, имеющим детей"

_________________________________________________________________________

  Областное государственное казенное учреждение "Управление социальной

                         защиты населения по"

_________________________________________________________________________

                           Ф.И.О. заявителя

_________________________________________________________________________

                           Адрес заявителя

_________________________________________________________________________

Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем

                                выдан

                               Заявление

     Прошу назначить (перерасчитать#/возобновить):

_________________________________________________________________________

     Государственная услуга (нужное подчеркнуть/выбрать):

обеспечение бесплатного питания для учащихся,  посещающих   муниципальные

общеобразовательные организации,    а   при отсутствии   в  муниципальных

общеобразовательных организациях организованного питания - предоставление

набора продуктов питания;

1 раз в 2 года предоставление пособия на приобретение для детей комплекта

одежды и спортивной формы для посещения школьных занятий;

ежемесячная выплата социального пособия на каждого ребенка;

бесплатное посещение учреждений культуры, находящихся в ведении области,

1 раз в месяц.

_________________________________________________________________________

                    Нормативно - правовой документ

_________________________________________________________________________

                 Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения

_________________________________________________________________________

                     Категория льготодержателя

_________________________________________________________________________

           Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации

     На основании данных личного дела:

_________________________________________________________________________

            Ф.И.О., дата рождения, адрес регистрации

     Прошу перечислять денежные средства  в соответствии    со следующими

реквизитами:

_________________________________________________________________________

                            Ф.И.О. получателя

_________________________________________________________________________

                        Наименование организации

_________________________________________________________________________

                      На почту, на расчетный счет

     Я, _________________________________________________________________

     предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление недостоверных

сведений,  сокрытие  обстоятельств,  влияющих на право предоставления мер

социальной поддержки.

     Я    ознакомился(ась)   с  обстоятельствами,  влекущими  прекращение

предоставления мер социальной поддержки.

     Обязуюсь    в   течение  10  календарных  дней  со  дня  наступления

обстоятельств,    влекущих   прекращение  предоставления  мер  социальной

поддержки, сообщить о их наступлении в учреждение.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных    данных,   хранящихся  в  моем  выплатном  деле,  в  целях

реализации  мер  социальной поддержки с даты подписания данного заявления

до его письменного отзыва.

     Дата __________________            _________________________________

                                                Подпись заявителя

                 Расписка-уведомление N __________________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

     Дата ______________________        _________________________________

                                           Подпись ответственного лица

                 Расписка-уведомление N ___________________

     Заявление и документы по перечню принял

N п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе
1.
2.
3.

     Дата ______________________         ________________________________

                                           Подпись ответственного лица".