Приложение

Приложение

к приказу министерства

социального развития, опеки

и попечительства Иркутской области

от 25 декабря 2017 года N 53-175/17-мпр

"Приложение 2

к Порядку составления акта обследования

условий жизни ребенка, имеющего

родителей, усыновителей либо опекунов

или попечителей

Акт обследования условий жизни ребенка, имеющего родителей, усыновителей

                    либо опекунов или попечителей

     1. Дата проведения обследования: __________________________________

     2. Кем проведено обследование: ____________________________________

_______________________________________________________________________.

  (Ф.И.О., должность сотрудника областного государственного учреждения

                     социального обслуживания)

     3. Фамилии, имена и (если имеются) отчества законных  представителей

ребенка, адрес места жительства или пребывания: _________________________

_________________________________________________________________________

     4. Фамилия, имя и (если имеется) отчество, дата    рождения,   место

жительства или пребывания ребенка _______________________________________

_________________________________________________________________________

     5.    Обследование    условий    жизни  ребенка  проведено  в  целях

подтверждения  наличия  у  законных  представителей  ребенка уважительных

причин невозможности исполнения своих обязанностей в отношении ребенка.

     6.    В    ходе    проведения  обследования  условий  жизни  ребенка

представлены  следующие  документы (указываются документы, подтверждающие

наличие    у    законных    представителей  ребенка  уважительных  причин

невозможности    исполнения   своих  обязанностей  в  отношении  ребенка,

например:  справка  о  нахождении законных представителей на стационарном

лечении  в  больнице,  документ  о  командировании, о временном выбытии в

другой  населенный  пункт,  в  другой субъект Российской Федерации, в том

числе   для  работы,  об  отсутствии  жилого  помещения  для  проживания,

документ,  свидетельствующий  о  необходимости  постоянного  постороннего

специализированного  ухода  за  несовершеннолетним  в  связи  с  наличием

заболевания и другие):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. По месту жительства или пребывания ребенка в  момент   проведения

обследования находились: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. По результатам обследования установлено: ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     9. Заключение по результатам проведения обследования условий   жизни

ребенка: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (законный представитель может самостоятельно исполнять свои обязанности

   в отношении ребенка/ законный представитель не может самостоятельно

   исполнять свои обязанности в отношении ребенка, с указанием причин;

                наличие/отсутствие уважительных причин)

     10. Рекомендации   родителям   (законным   представителям)   ребенка

по принятию   мер   для   разрешения   причин,   послуживших   основанием

для помещения детей в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, с указанием срока их исполнения: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сотрудник областного     государственного   учреждения   социального

обслуживания:

     __________________   ______________________   ______________________

        (должность)           (подпись, дата)       (расшифровка подписи)

     С настоящим актом обследования ознакомлен:

     ______________________   __________________   ______________________

     (родитель, усыновитель,   (подпись, дата)     (расшифровка подписи)

      опекун (попечитель))