Приложение 1

Приложение 1

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 28 декабря 2017 года N 886-пп

"Приложение 1

к Положению о предоставлении субсидий

из областного бюджета в целях

финансового обеспечения затрат

в связи с осуществлением

инновационной деятельности,

связанной с созданием и (или)

обеспечением деятельности

центров молодежного

инновационного творчества

                                   В министерство экономического развития

                                                        Иркутской области

                                     от__________________________________

                                     ____________________________________

                   Заявление на получение субсидии

     Прошу    предоставить    из  областного  бюджета  субсидию  в  целях

финансового  обеспечения  затрат  в  связи с осуществлением инновационной

деятельности,  связанной  с  созданием  и (или) обеспечением деятельности

центров  молодежного  инновационного  творчества  (далее соответственно -

субсидия, ЦМИТ).

     Сообщаю следующую необходимую информацию:

N п/п	Необходимая информация	Сведения юридического лица
1	Полное и сокращенное наименование юридического лица, организационно-правовая форма (на основании сведений о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц)
2	Регистрационные данные: дата, место и орган регистрации юридического лица (на основании свидетельства о государственной регистрации юридического лица), ОГРН, ИНН, КПП, ОКВЭД
3	Контактные данные юридического лица: место нахождения юридического лица, юридический адрес, адрес для направления почтовой корреспонденции, контактный телефон, Web-сайт
4	Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка, расчетный счет, корреспондентский счет, код БИК, ИНН/КПП банка
5	Среднесписочная численность работников за последний отчетный календарный год, человек (по сведениям, поданным в Федеральную налоговую службу)
6	Контактные данные руководителя юридического лица и лица, ответственного за концепцию создания и (или) развития ЦМИТ: Ф.И.О. руководителя юридического лица, контактный телефон, e-mail, Ф.И.О. лица, ответственного за концепцию создания и (или) развития ЦМИТ, контактный телефон, e-mail

     Настоящим заявлением подтверждаю:

     отсутствие   просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед  областным  бюджетом  на первое число месяца, в котором представляю

документы,   указанные  в  пунктах  12,  13  Положения  о  предоставлении

субсидий  из  областного бюджета в целях финансового обеспечения затрат в

связи  с осуществлением инновационной деятельности, связанной с созданием

и  (или)  обеспечением  деятельности  центров  молодежного инновационного

творчества,  утвержденного постановлением Правительства Иркутской области

от  25  ноября  2015  года  N  594-пп  (далее соответственно - документы,

Положение);

     отсутствие    фактов  нецелевого  использования  средств  областного

бюджета;

     отсутствие    факта  получения  средств  из  областного  бюджета  на

основании  иных  нормативных правовых актов на цели, указанные в пункте 5

Положения, на первое число месяца, в котором представляю документы.

     Дополнительно сообщаю, что: ________________________________________

                                     (наименование юридического лица)

     ознакомлен    с  требованиями  о  размещении  информации  в  Реестре

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки;

     ознакомлен  с  условием  получения  информации  о принятом решении в

информационно-телекоммуникационной  сети  "Интернет" на официальном сайте

министерства        экономического       развития    Иркутской    области

http://irkobl.ru/sites/economy.

     Настоящим    заявлением    гарантирую  достоверность  представленных

сведений,   а  также  выражаю  согласие  на  осуществление  министерством

экономического  развития  Иркутской  области  и органами государственного

финансового   контроля  проверок  соблюдения  условий,  целей  и  порядка

предоставления субсидии.

     К    настоящему    заявлению  прилагаются  документы,  установленные

требованиями Положения, согласно описи.

     __________________________   _____________   _______________________

      (наименование должности      (подпись)             (Ф.И.О.)

руководителя или уполномоченного

              им лица)

     "_____" ______________ 20___г.".