Приложение 5

Приложение 5

к постановлению Правительства Иркутской области

от 29 января 2018 года N 31-пп

"Приложение 12

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

Утверждаю

Глава муниципального образования Иркутской области

________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" _____________ 20___ г.

М.П.

     Список граждан Российской Федерации, пострадавших в результате

 возникновения чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера

    на территории Иркутской области, размещенных в пункте временного

             размещения и питания для эвакуируемых граждан,

расположенном ___________________________________________________________

                            (адрес расположения пункта)

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Адрес места жительства	Дата начала и окончания размещения и питания	Количество суток размещения и питания	Общая сумма расходов на размещение и питание (тыс. рублей)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8
	Итого:

 Уполномоченный на решение задач в      Руководитель  пункта   временного

 области   гражданской    обороны,      размещения    и       питания для

 защиты населения и территорий  от      эвакуируемых граждан

 чрезвычайных   ситуаций    органа

 местного           самоуправления

 муниципального        образования

 Иркутской области

 _________________________________      _________________________________

         (подпись, Ф.И.О.)                      (подпись, Ф.И.О.)

 "__" __________ 20___ г.               "__" __________ 20___ г.

 М.П.                                   М.П.".