Приложение 3

Приложение 3

к постановлению Правительства Иркутской области

от 29 января 2018 года N 31-пп

"Приложение 9

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

 Утверждаю:                       Согласовано:

 Глава          муниципального    Уполномоченный на решение  задач

 образования Иркутской области    в области  гражданской  обороны,

                                  защиты населения и территорий от

                                  чрезвычайных   ситуаций   органа

                                  местного          самоуправления

                                  муниципального       образования

                                  Иркутской области

 _____________________________    ________________________________

        (подпись, ФИО)                     (подпись, ФИО)

 "__" _____________ 20__ г.       "__" ______________ 20__ г.

 М.П.                             М.П.

   Акт обследования жилого помещения и имущества первой необходимости

                          пострадавших граждан

_________________________________________________________________________

             (наименование чрезвычайной ситуации, дата)

     Адрес жилого помещения _____________________________________________

     Граждане,   проживающие   (пребывающие)   на   момент  возникновения

чрезвычайной ситуации в указанном жилом помещении: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Габариты жилого помещения (общая площадь): _________________________

     Характеристика повреждений жилого помещения:________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика    повреждений    имущества  первой  необходимости  с

указанием    степени    утраты    имущества   (частично  или  полностью),

принадлежащего указанным в настоящем акте гражданам: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сумма  нанесенного  гражданам,  указанным в настоящем акте, ущерба в

связи с утратой имущества первой необходимости (цифрами и прописью): ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.

     Характеристика    повреждений    имущества    первой   необходимости

приводится  в  подробном  виде,  позволяющем сделать выводы о степени его

утраты.

     В    случае  полной  утраты  имущества  первой  необходимости  сумма

нанесенного  гражданам,  указанным  в  настоящем  акте,  ущерба в связи с

утратой имущества первой необходимости не указывается.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_______________________  ________________________________________________

    (должность)                        (Ф.И.О., подпись, дата)

Члены комиссии:

______________________  _________________________________________________

    (должность)                        (Ф.И.О., подпись, дата)

Граждане (совершеннолетние),

указанные в настоящем акте: _____________________________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)".