Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 1 февраля 2018 года N 56-пп

"Приложение 1

к Положению о предоставлении компенсации

расходов на оплату стоимости проезда

отдельных категорий граждан в Бийский филиал

им. М.Н.Наумова Негосударственного образовательного

учреждения "Центр реабилитации слепых

Общероссийской общественной организации инвалидов

"Всероссийское ордена Трудового Красного Знамени

общество слепых", Центр восстановительной терапии

для воинов-интернационалистов им. М.А.Лиходея,

областное государственное автономное учреждение

социального обслуживания "Реабилитационный

центр "Шелеховский" и обратно

   Заявление о предоставлении компенсации расходов на оплату стоимости

                                проезда

     В __________________________________________________________________

         (наименование областного государственного казенного учреждения

                  "Управление социальной защиты населения")

от гражданина____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина полностью)

________________________________________________________________________;

                    (день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания) гражданина:____________________

_________________________________________________________________________

номер телефона гражданина:______________________________________________;

документ, удостоверяющий личность гражданина: серия _______N ___________,

выдан (кем и когда) ____________________________________________________.

     В случае представления гражданина другим лицом:

гражданин_______________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина

                                   полностью)

________________________________________________________________________;

                        (день, месяц и год рождения)

на основании

________________________________________________________________________;

    (документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина)

адрес места жительства (места пребывания):_______________________________

________________________________________________________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность представителя гражданина: ____________

серия _____________ N ____________, выдан (кем и когда) _________________

________________________________________________________________________.

     В случае сопровождения гражданина:

сопровождающее лицо ____________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

________________________________________________________________________,

                   (день, месяц и год рождения)

адрес места жительства (места пребывания):_______________________________

________________________________________________________________________;

номер телефона: ________________________________________________________;

документ, удостоверяющий личность сопровождающего лица: серия ___________

N ____________, выдан (кем и когда) ____________________________________.

     Прошу выплатить компенсацию расходов на оплату  стоимости   проезда,

в том числе расходов на оплату стоимости проезда сопровождающего     лица

(нужное подчеркнуть) в __________________________________________________

________________________________________________________________________.

(указывается вид транспорта, стоимость проезда, пункт отправления и пункт

                             назначения)

     Реквизиты лицевого счета, открытого в   банке   или иной   кредитной

организации   на имя    гражданина,    сопровождающего    лица - в случае

сопровождения гражданина, реквизиты организации почтовой связи или   иной

организации, осуществляющей доставку компенсации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

     Предупрежден(а) об ответственности  за   недостоверность   сведений,

содержащихся в представленных документах, даю свое согласие на  обработку

персональных данных.

     "__"_______ 20__ г.      __________________________________________

                             (подпись и расшифровка подписи гражданина)".