Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 1 февраля 2018 г. N 6-мпр

"Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению министерством здравоохранения

Иркутской области государственной услуги

"Заключение договора в целях предоставления

единовременных компенсационных выплат

медицинским работникам в Иркутской области"

                           Министерство здравоохранения Иркутской области

                            от___________________________________________

                                  (Ф.И.О. гражданина, дата рождения)

                           паспорт ______________________________________

                            _____________________________________________

                                (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

                               Заявление

     Прошу    заключить    со    мной   договор  в  целях  предоставления

единовременной  компенсационной  выплаты  в  соответствии  со  статьей 51

Федерального  закона  от  29  ноября  2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном

медицинском страховании в Российской Федерации".

     1. Сведения о    документе    об образовании    и о    квалификации,

подтверждающем наличие высшего медицинского образования:

_________________________________________________________________________

       (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)

     2. Место работы в соответствии с трудовым договором:

     1) полное наименование медицинской организации _____________________

________________________________________________________________________;

     2) наименование структурного подразделения _________________________

________________________________________________________________________;

     3) занимаемая должность ___________________________________________;

     4) приказ о приеме на работу от ____________ N ____________________;

     5) трудовой договор от _____________________ N ____________________.

     3. Адрес места жительства (пребывания)     в   сельском   населенном

пункте, либо рабочем поселке, либо поселке городского   типа   по   месту

работы __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (индекс, наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

     4. Контактная информация: телефон: ________________________________;

e-mail: ________________________; почтовый адрес: ______________________.

     5. Реквизиты лицевого счета, открытого в кредитной организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (для банковской карты - банк получателя; БИК; номер корреспондентского

  счета (к/с); ИНН Банка; КПП Банка; наименование получателя; расчетный

         счет получателя; номер банковской карты получателя);

      (для сберегательной книжки - банк получателя; БИК; номер

   корреспондентского счета (к/с); ИНН Банка; КПП Банка; наименование

   получателя, счет получателя физического лица; Ф.И.О. в именительном

                                 падеже).

     Даю  свое  согласие  министерству  здравоохранения Иркутской области

(далее  - министерство), расположенному по адресу: 664003, г.Иркутск, ул.

Карла  Маркса,  29,  на  автоматизированную,  а  также  без использования

средств  автоматизации  обработку  моих  персональных данных, указанных в

заявлении  и документах, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  части  1  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных".

     Данное  согласие  дано в целях заключения договора на предоставление

единовременной  компенсационной  выплаты  и действует до достижения целей

обработки персональных данных.

     Я ознакомлен(а), что:

     1)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании  письменного заявления, поданного в министерство в произвольной

форме;

     2)  в  случае  отзыва  согласия  на  обработку  персональных  данных

министерство    вправе   продолжить  обработку  персональных  данных  без

согласия  при  наличии  оснований,  указанных  в  пунктах  2 - 11 части 1

статьи  6,  части  2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от

27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

     3)  персональные  данные,  предоставляемые  в отношении третьих лиц,

будут    обрабатываться    только  в  целях  осуществления  и  выполнения

возложенных на министерство полномочий.

     Подтверждаю,  что  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (список прилагаемых документов)

     "___" __________ 20_ г.     ______________/_________________________

                                   (подпись)       (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы _____________________________________ приняты

"__" ___________ 20__ г.

     Регистрационный N _________________________________________________.

     Подпись лица, принявшего заявление и документы, _________________.".