Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 5 февраля 2018 года N 68-пп

"Приложение 1

к Положению о порядке предоставления

компенсации части стоимости путевки

в организации отдыха детей и их оздоровления

одному из родителей, приобретшему

за счет собственных средств

для ребенка путевку в организацию

отдыха детей и их оздоровления

                               В ________________________________________

                                (наименование уполномоченного учреждения)

                              от _______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество родителя)

                            зарегистрированного(ой) по адресу: __________

                               _________________________________________,

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                               _________________________________________.

                              Документ, удостоверяющий личность: _______,

                               выдан ___________________________________.

                              Контактный телефон: ______________________.

     Заявление о предоставлении компенсации части стоимости путевки

             в организации отдыха детей и их оздоровления

     Прошу предоставить компенсацию части стоимости путевки в ___________

________________________________________________________________________,

(наименование организации отдыха детей и их оздоровления)

расположенный(ую) на ___________________________________________________,

приобретенной за счет собственных средств для ребенка ___________________

________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

     Сообщаю реквизиты счета, открытого в банке    или   иной   кредитной

организации, на который прошу перечислить денежные средства:

     ИНН ___________________ (10 знаков), КПП ________________(9 знаков),

БИК ______________ (9 знаков).

     Кор. счет _________________________________ (20 знаков).

     Р/ счет или лицевой _____________________ (20 знаков) - (обязательно

для заполнения)

     р/счет банка; ___________________________________ (20 знаков) - счет

получателя (сберегательная книжка) или __________________________________

(16 знаков) - счет получателя (банковская карта).

     Банк получателя ___________________________________________________.

     Я проинформирован(а) об ответственности за  представление   заведомо

недостоверных сведений.

     К заявлению прилагаю:

     1) документ, удостоверяющий мою личность;

     2) свидетельство о рождении ребенка;

     3) паспорт ребенка (в случае достижения им 14-летнего возраста);

     4) копию путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления;

     5)  документы,  подтверждающие  мой доход и членов моей семьи за три

последних    календарных    месяца,  предшествующих  месяцу  обращения  в

уполномоченное  учреждение  (справка  о  заработной  плате с места работы

(основной  и  по  совместительству),  справка о пособиях, пенсиях, других

видах  доходов,  документ  о  признании  гражданина безработным и размере

получаемого им пособия по безработице - для безработных граждан).

     В  срок не позднее одного месяца со дня окончания пребывания ребенка

в организации отдыха детей и их оздоровления обязуюсь представить:

     1)  оригинал  обратного  (отрывного)  талона к путевке в организацию

отдыха детей и их оздоровления;

     2)   оригиналы  документов,  подтверждающих  факт  оплаты  стоимости

путевки    в  организацию  отдыха  детей  и  их  оздоровления  (платежное

поручение либо приходный кассовый ордер и кассовый чек);

     3)  справку  с  места  работы  о  том,  что  не  получал  путевку  в

организацию  отдыха  детей  и  их оздоровления в текущем году или о сумме

частичной  компенсации  работодателем  стоимости  приобретенной путевки в

организацию отдыха детей и их оздоровления.

 " ___ " ____________ 20  ____ г. _______________   ________________

                                     (подпись)       (расшифровка)".