Приложение 1

Приложение 1

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 9 февраля 2018 г. N 9-мпр

"Приложение 1

к Положению о порядке обеспечения граждан

Российской Федерации, проживающих на территории

Иркутской области, лекарственными препаратами

для медицинского применения, медицинскими изделиями

и специализированными продуктами лечебного питания,

не входящими в соответствующий стандарт

медицинской помощи, в случае наличия

медицинских показаний (индивидуальной непереносимости,

по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии

медицинских организаций, подведомственных министерству

здравоохранения Иркутской области,

за счет средств областного бюджета

     Министру здравоохранения Иркутской области _________________________

от гр.__________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________, зарегистрирован(а) по адресу: _____________,

(день, месяц и год рождения)

ул. _____________, дом ________________, кв. ___________, номер телефона

_______________________.

     Данные, документа удостоверяющего личность   заявителя: наименование

документа _________________, серия ______, N ______________, выдан (кем и

когда) ______________________________________________.

                               Заявление

     Прошу обеспечить меня (моего ребенка ______________________________)

                                                      (ФИО)

     необходимыми    лекарственными    препаратами    для    медицинского

применения,   медицинскими  изделиями  и  специализированными  продуктами

лечебного  питания,  не  входящими в соответствующий стандарт медицинской

помощи,    в    случае   наличия  медицинских  показаний  (индивидуальной

непереносимости, по жизненным показаниям)

_________________________________________________________________________

                (наименование лекарственного препарата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров

     Я, ________________________________________________________________,

     предупреж