Приложение N 1. Форма заявления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                                                          Форма заявления

                                 В Управление социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                                 от _____________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                Проживающего по адресу: _________________

                                 ________________________________________

                                 Данные паспорта ________________________

                                 ________________________________________

                                        (серия, номер, кем выдан)

                                 телефон:________________________________

                                Заявление

     Прошу    предоставить   в  соответствии  с  Порядком  предоставления

дополнительной   меры  социальной  поддержки  малоимущим  семьям  в  виде

бесплатного  питания  детей раннего возраста, утвержденным постановлением

администрации  Ангарского  городского  округа  от  __________  N  _______

дополнительную  меру  социальной  поддержки  в  виде  бесплатного питания

ребенка (детей) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать фамилию имя ребенка (детей), дату рождения)

     Я__________________________________________________________________,

предупрежден(а)  об  ответственности  за представление ложной информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления меры социальной поддержки.

     Я  и  члены  моей  семьи  даем согласие Управлению социальной защиты

населения  администрации  Ангарского городского округа проводить проверку

представленных  мною сведений, получать информацию в иных организациях, а

также  обрабатывать  персональные  данные в установленном порядке в целях

предоставления    дополнительной    меры   социальной  поддержки  в  виде

бесплатного питания детей раннего возраста.

__________________  __________________________  "____" __________ 20__ г.

(подпись заявителя)    (фамилия, инициалы)

Заявление принял:

__________________  __________________________  "____"___________20___ г.

(подпись специалиста)   (фамилия, инициалы)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров