Приложение N 3. Направление на получение детского питания по муниципальной программе Ангарского городского округа "Социальная поддержка граждан" на 2017 - 2020 годы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к Порядку

                                                        Форма направления

                               Направление

        на получение детского питания по муниципальной программе

       Ангарского городского округа "Социальная поддержка граждан"

                          на 2017 - 2020 годы

Направляется ____________________________________________________________

ФИО, дата рождения ребенка ______________________________________________

Вид питания______________________________________________________________

Норма выдачи ____________________________________________________________

январь  _______  апрель __________   июль     ________   октябрь ________

февраль _______   май   __________   август   ________   ноябрь  ________

март   _______   июнь   __________   сентябрь ________   декабрь ________

Дата "____" ___________20___ год

Участковый педиатр _______________ /____________________________________/

М.П.                  (подпись)              (расшифровка подписи)

Заведующий отделением _______________/__________________________________/

М.П.                    (подпись)           (расшифровка подписи)

Согласовано:

Начальник Управления _______________/___________________________________/

М.П.                   (подпись)           (расшифровка подписи)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров