Приложение N 1. Форма заявления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                                                          Форма заявления

                                 В Управление социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                            от __________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                           Проживающего (ей) по адресу __________________

                            Телефон: ____________________________________

                            Данные паспорта _____________________________

                                   (серия, N паспорта, кем и когда выдан)

                               СНИЛС_____________________________________

                         (страховой номер индивидуального лицевого счета)

                                Заявление

     Прошу  предоставить мне дополнительную меру материальной поддержки в

соответствии  с  муниципальной  программы  Ангарского  городского  округа

"Социальная   поддержка  граждан"  на  2017  -  2020  годы,  утвержденной

постановлением  администрации  Ангарского городского округа от 01.11.2016

N 2402-па.

     Причина наличия трудной жизненной ситуации:_________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты материальной поддержки____________________________________

Сведения о себе:

Место работы ____________________________________________________________

Источник доходов семьи и их размер ______________________________________

     Я,_________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

предупрежден    (а)    об   ответственности   за   представление   ложной

информации,   недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,

влияющих на право предоставления материальной поддержки.

     Я  и  (или)  члены  моей  семьи  даем согласие Управлению социальной

защиты  населения  администрации Ангарского городского округа на проверку

представленных  мною  сведений, получение информации в иных организациях,

а  также  на обработку наших персональных данных для целей предоставления

мне дополнительной материальной поддержки.

К заявлению прилагаются ______________ документов на _______ листах.

Подпись ______________________        "___" ___________ 20__ год

Заявление принял специалист Управления:

____________________ _______________________________ "___" _____ 20__ год

(подпись специалиста)     (фамилия, инициалы)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров