Приложение N 1. Заявление для получения бесплатного проезда к месту учебы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                             Форма заявления

                                 В Управление социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                        от ______________________________________________

                                   (Фамилия, имя, отчество)

                      Проживающего (ей) по адресу: ______________________

                        Телефон: ________________________________________

                               Заявление

     Прошу    предоставить  в  соответствии  с  муниципальной  программой

Ангарского  городского  округа  "Социальная  поддержка граждан" на 2017 -

2020    годы,    утвержденной   постановлением  администрации  Ангарского

городского  округа  от  01.11.2016  N  2402-па,  Порядком  оплаты проезда

детей-инвалидов  к месту учебы в город Иркутск и обратно в город Ангарск,

утвержденным  постановлением  администрации  Ангарского городского округа

от  ______N  _______,  бесплатный  проезд к месту учебы в город Иркутск и

обратно        в        город        Ангарск    моему    ребенку-инвалиду

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения)

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

     даю  согласие  на обработку и использование персональных данных моих

и  персональных  данных  членов  моей  семьи,  содержащихся  в  настоящем

заявлении  и  в  представленных  мною  документах, в целях предоставления

бесплатного проезда.

     Предупрежден(а)    об    ответственности   за  представление  ложной

информации,   недостоверных  (поддельных)  документов,  сокрытие  данных,

влияющих  на  предоставление  бесплатного  проезда  моему ребенку к месту

учебы в город Иркутск и обратно в город Ангарск.

     При    наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  права  на

предоставление  бесплатного  проезда  к  месту  учебы  в  город Иркутск и

обратно  в  город  Ангарск, обязуюсь в течение 10 календарных дней со дня

наступления  указанных  событий  сообщить об этом в Управление социальной

защиты населения администрации Ангарского городского округа.

     Подпись ______________________    "___" __________ год

     Заявление принял: _____________________________    ________________

                            (фамилия, инициалы)             (подпись)

     Дата "____" ___________20___ г.

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров