Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Порядку
Форма заявления
В Управление социальной защиты населения
администрации Ангарского городского округа
от ______________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Проживающего (ей) по адресу: ______________________
Телефон: ________________________________________
Заявление
Прошу предоставить в соответствии с муниципальной программой
Ангарского городского округа "Социальная поддержка граждан" на 2017 -
2020 годы, утвержденной постановлением администрации Ангарского
городского округа от 01.11.2016 N 2402-па, Порядком оплаты проезда
детей-инвалидов к месту учебы в город Иркутск и обратно в город Ангарск,
утвержденным постановлением администрации Ангарского городского округа
от ______N _______, бесплатный проезд к месту учебы в город Иркутск и
обратно в город Ангарск моему ребенку-инвалиду
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество ребенка, число, месяц, год рождения)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на обработку и использование персональных данных моих
и персональных данных членов моей семьи, содержащихся в настоящем
заявлении и в представленных мною документах, в целях предоставления
бесплатного проезда.
Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной
информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных,
влияющих на предоставление бесплатного проезда моему ребенку к месту
учебы в город Иркутск и обратно в город Ангарск.
При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на
предоставление бесплатного проезда к месту учебы в город Иркутск и
обратно в город Ангарск, обязуюсь в течение 10 календарных дней со дня
наступления указанных событий сообщить об этом в Управление социальной
защиты населения администрации Ангарского городского округа.
Подпись ______________________ "___" __________ год
Заявление принял: _____________________________ ________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
Дата "____" ___________20___ г.
Мэр Ангарского |
С.А.Петров |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.