Приложение N 1. Заявление для предоставления бесплатного проезда

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

Форма заявления

                        Начальнику Управления социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                         от _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество законного представителя)

                                             проживающей (его) по адресу:

                          _______________________________________________

                         телефон ________________________________________

                               Заявление

     В  соответствии с постановлением администрации Ангарского городского

округа  от  ___________ N __________ прошу предоставить бесплатный проезд

в  количестве  50  поездок  в месяц в городском транспорте учащимся детям

школьного  возраста  из малоимущих многодетных семей, имеющих 3-х и более

несовершеннолетних  детей,  проживающих  и обучающихся в городе Ангарске,

на детей:

______________________________________ __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я,__________________________________,        предупрежден(а)      об

ответственности    за   представление  ложной  информации,  недостоверных

(поддельных)    документов,    сокрытие    данных,    влияющих  на  право

предоставления    бесплатного   проезда.  Обязуюсь  известить  Управление

социальной  защиты населения администрации Ангарского городского округа о

наступлении    обстоятельств,    влекущих    прекращение   предоставления

бесплатного  проезда, в срок не позднее десяти календарных дней со дня их

наступления    с    представлением    документов,   подтверждающих  такие

обстоятельства.

     Я  и  (или)  члены  моей  семьи  даем согласие Управлению социальной

защиты  населения  администрации Ангарского городского округа на проверку

представленных  мною  сведений, получение информации в иных организациях,

а  также на обработку наших персональных данных в установленном порядке в

целях предоставления бесплатного проезда в городском транспорте.

     "____" ________ 20___ г.  _________________   ______________________

                              (подпись заявителя)    (фамилия, инициалы)

     Заявление принял специалист Управления социальной защиты   населения

администрации Ангарского городского округа:

     "__" _____ 20___ г.  ________________   ____________________________

                             (подпись)            (фамилия, инициалы)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров