Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

Форма заявления

         Управление социальной защиты населения администрации

                    Ангарского городского округа

                               Заявление

          о назначении ежемесячной материальной поддержки

     Гр._________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

Адрес _________________________________________________ Тел. ____________

Паспорт_______________, выдан "___" ___________г. _______________________

     Прошу    предоставить    ежемесячную    материальную    поддержку  в

соответствии  с  Порядком  оказания  ежемесячной  материальной  поддержки

малоимущим    многодетным    семьям,   имеющим  5-х  и  более  детей,  со

среднедушевым    доходом    ниже    величины    прожиточного    минимума,

установленного  на  территории  Иркутской  области,  проживающим в городе

Ангарске,    утвержденным    постановлением    администрации   Ангарского

городского  округа  от_________ N ______, на __ детей с "____" ____ 20___

г.

     Прошу выплачивать материальную поддержку через: кредитное учреждение

_________________________________на счет N _____________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а) об ответственности за представление  ложной   информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления материальной поддержки.

     Обязуюсь    в  течение  10  календарных  дней  известить  Управление

социальной  защиты населения администрации Ангарского городского округа о

наступлении   обстоятельств,  влияющих  на  право  получения  ежемесячной

материальной  поддержки  (изменение  количества  членов  семьи, изменение

количества  несовершеннолетних  детей,  увеличение  доходов членов семьи,

передача  детей  (ребенка)  на полное государственное обеспечение, отмена

усыновления   (удочерения),  установления  над  ребенком  опеки,  лишение

родительских    прав   в  отношении  детей,  на  которых  предоставляется

ежемесячная  материальная  поддержка,  смерть ребенка, переезд за пределы

города Ангарска и др.).

     Я  и  члены  моей  семьи  даем согласие Управлению социальной защиты

населения  администрации  Ангарского городского округа проводить проверку

представленных  мною сведений, получать информацию в иных организациях, а

также  обрабатывать  наши  персональные  данные в установленном порядке в

целях перечисления ежемесячной материальной поддержки.

     Я  даю  согласие  на  уведомление  о  принятом  решении  посредством

телефонного  звонка,  а  также подтверждаю достоверность и принадлежность

данного номера.

     "___" __________ 20 ___ г.             __________________________

                                               (подпись заявителя)

     Заявление принял специалист

     Управления _________________    ____________________________________

                   (подпись)                   (фамилия, инициалы)

     Дата "___" _____ 20___ г.

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров