Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

                                                          Форма заявления

     Управление социальной защиты населения администрации

             Ангарского городского округа

       Заявление о назначении ежемесячной материальной поддержки

     Гр .________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

     Адрес _____________________________________________ Тел. ___________

     Паспорт_______________, выдан "___" ___________ г. _________________

     Прошу    предоставить    ежемесячную    материальную    поддержку  в

соответствии  с  Порядком  оказания  ежемесячной  материальной  поддержки

малоимущим    многодетным    семьям,   имеющим  3-х  и  более  детей,  со

среднедушевым    доходом    ниже    величины    прожиточного    минимума,

установленного  на территории Иркутской области, проживающим в населенных

пунктах,  входящих  в  состав  Ангарского городского округа, кроме города

Ангарска,    утвержденным    постановлением    администрации   Ангарского

городского  округа  от  _________  N  __________  на  __  детей с "_____"

_________20____ г.

     Прошу выплачивать материальную поддержку через: кредитное учреждение

_________________________________на счет N _____________________________.

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а) об ответственности за представление  ложной   информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие   данных,   влияющих   на

право предоставления материальной поддержки.

     Обязуюсь   не  позднее  10  календарных  дней  известить  Управление

социальной  защиты населения администрации Ангарского городского округа о

наступлении  обстоятельств,  влияющих  на  право  получения  материальной

поддержки  (изменение  количества  несовершеннолетних  детей,  увеличение

доходов  членов семьи, передача детей (ребенка) на полное государственное

обеспечение,  отмена  усыновления (удочерения), установления над ребенком

опеки,    лишение   родительских  прав  в  отношении  детей,  на  которых

предоставляется  материальная  поддержка,  изменение  места  жительства и

т.п.).

     Я  и  члены  моей  семьи  даем согласие Управлению социальной защиты

населения  администрации  Ангарского городского округа проводить проверку

представленных  мною сведений, получать информацию в иных организациях, а

также  обрабатывать  наши  персональные  данные в установленном порядке в

целях предоставления ежемесячной материальной поддержки.

     Я даю согласие на уведомление    о    принятом решении   посредством

телефонного звонка, а также подтверждаю достоверность  и   принадлежность

данного номера.

     "___" ________________ 20___ г.     _______________________________

                                              (подпись заявителя)

     Заявление принял специалист

     Управления _________________   ____________________________________

                    (подпись)                 (фамилия, инициалы)

     Дата "___" _____ 20___ г.

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров