Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты для оплаты проезда учащегося

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку

Форма заявления

         Управление социальной защиты населения администрации

                     Ангарского городского округа

                               Заявление

     о назначении ежемесячной выплаты для оплаты проезда учащегося

     Гр. ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Адрес _______________________________________ Телефон ______________

     Прошу назначить ежемесячную выплату для оплаты проезда учащегося ___

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество учащегося)

     в  соответствии  с  Порядком  оплаты  проезда  отдельным  категориям

учащихся  общеобразовательных  учреждений,  расположенных  на  территории

Ангарского    городского    округа,  в  автомобильном  транспорте  общего

пользования    по    муниципальным    маршрутам    регулярных  перевозок,

утвержденным  постановлением  администрации  Ангарского городского округа

от _______________________ N ________________.

     Прошу выплачивать ежемесячную выплату для оплаты проезда   учащегося

через: кредитное учреждение _________________на счет N _________________.

     Я, ________________________________________________________________,

предупрежден(а) об ответственности за представление  ложной   информации,

недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право

предоставления ежемесячной выплаты для оплаты проезда учащегося.

     Обязуюсь   не  позднее  10  календарных  дней  известить  Управление

социальной  защиты населения администрации Ангарского городского округа о

наступлении   обстоятельств,  влияющих  на  право  получения  ежемесячной

выплаты для оплаты проезда учащегося.

     Я  и  члены  моей  семьи  даем согласие Управлению социальной защиты

населения  администрации  Ангарского городского округа проводить проверку

представленных  мною сведений, получать информацию в иных организациях, а

также  обрабатывать  наши  персональные  данные в установленном порядке в

целях предоставления ежемесячной выплаты для оплаты проезда учащегося.

     Я  даю  согласие  на  уведомление  о  принятом  решении  посредством

телефонного  звонка,  а  также подтверждаю достоверность и принадлежность

данного номера.

     "___"_________20___ г.          ___________________________________

                                            (подпись заявителя)

     Заявление принял:

     "___"_________20___ г.   ________________________   _______________

                                (фамилия, инициалы)         (подпись)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров