Приложение 1

Приложение 1

к указу Губернатора Иркутской области

от 12 февраля 2018 года N 25-уг

"Приложение 2.1

к Положению о Почетном знаке

"Материнская слава"

                      Анкета на многодетную мать

     1. Фамилия _________________________________________________________

     2. Имя, отчество ___________________________________________________

     3. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________

     4. Образование _____________________________________________________

     5. Занятие или должность и место работы ____________________________

     6. Сведения о детях многодетной матери:

N п/п	Фамилия	Имя	Отчество	Год рождения	Род занятий
1
2
3
4
5
...

     7.    Основные    достижения    многодетной  матери  и  ее  детей  в

общественной,    спортивной,  культурной,  творческой,  профессиональной,

предпринимательской,    учебной  и  иной  деятельности  в  виде  краткого

описания с указанием Ф.И.О.:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Дата рождения последнего ребенка (число, месяц, год) ____________

     9. Домашний адрес многодетной матери _______________________________

     10. Семейное положение многодетной матери (замужем, вдова, разведена

и др.)___________________________________________________________________

     11. Контактный телефон многодетной матери __________________________

     __________________________________     __________________________".

        (подпись многодетной матери)           (расшифровка подписи)