Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к постановлению Правительства Иркутской области

от 1 марта 2018 года N 164-пп

"Приложение

к Положению о предоставлении субсидий

из областного бюджета в целях возмещения затрат

в связи с выполнением работ, оказанием услуг

по освещению в средствах массовой информации

вопросов государственной политики Иркутской области

в сфере социально-экономического,

общественно-политического и культурного развития

Иркутской области, в том числе деятельности

Губернатора Иркутской области и Правительства

Иркутской области, а также иных исполнительных органов

государственной власти Иркутской области

    Заявка на участие в конкурсном отборе на предоставление субсидий

  из областного бюджета в целях возмещения затрат в связи с выполнением

   работ, оказанием услуг по освещению в средствах массовой информации

      вопросов государственной политики Иркутской области в сфере

    социально-экономического, общественно-политического и культурного

    развития Иркутской области, в том числе деятельности Губернатора

   Иркутской области и Правительства Иркутской области, а также иных

     исполнительных органов государственной власти Иркутской области

     Входящий N ____________________________          от ___.___._____ г.

                  (регистрационный номер)     (дата представления заявки)

     Прошу    предоставить    субсидию  из  областного  бюджета  в  целях

возмещения  затрат  в  связи  с  выполнением  работ,  оказанием  услуг по

освещению   в  средствах  массовой  информации  вопросов  государственной

политики    Иркутской    области    в    сфере  социально-экономического,

общественно-политического  и  культурного  развития  Иркутской области, в

том  числе  деятельности  Губернатора  Иркутской  области и Правительства

Иркутской  области,  а  также иных исполнительных органов государственной

власти  Иркутской  области  (далее  соответственно  -  субсидия, затраты,

освещение        вопросов        государственной        политики),      в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается полное наименование средства массовой информации)

     на период с ___.___.______ г. по ___.___.______ г. в размере:

     ___________________________     ____________________________________

     (указывается сумма цифрами)         (указывается сумма прописью)

                  Раздел 1. Сведения о юридическом лице

Полное наименование
Сокращенное наименование (если имеется)
Организационно-правовая форма
ИНН юридического лица
КПП юридического лица
Основной государственный регистрационный номер
Дата государственной регистрации
Дата принятия Устава
Наименование налогового органа, в котором организация состоит на учете в качестве налогоплательщика
Юридический адрес
Фактический адрес/почтовый адрес
Контактный телефон	(код города) -
Адрес электронной почты юридического лица
ОКПО
ОКТМО
Сведения о видах экономической деятельности, которыми занимается юридическое лицо (код по ОКВЭД)
код по ОКВЭД	______ ______
Наименование вида деятельности
код по ОКВЭД	______ ______
Наименование вида деятельности
код по ОКВЭД	______ ______
Наименование вида деятельности
Сведения о руководителе юридического лица
Должность
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Контактные телефоны
Адрес электронной почты
Сведения о главном бухгалтере
Должность
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Контактные телефоны
Адрес электронной почты
Сведения об исполнителе, осуществляющем рабочие контакты
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Контактные телефоны
Адрес электронной почты
Банковские реквизиты
Полное наименование банка
БИК
Корреспондентский счет
Расчетный счет
Наименование получателя (в случае необходимости)

Раздел 2. Сведения о средстве массовой информации
Наименование номинации
Название средства массовой информации
Адрес редакции
Примерная тематика и (или) специализация
Форма периодического распространения
Язык(и)
Территория распространения (вещания)
Номер свидетельства о регистрации средства массовой информации
Номер лицензии(ий)
Учредители (полное наименование)
Иные сведения о средстве массовой информации
Адрес сайта (при наличии)
Сведения о главном редакторе
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Контактные телефоны
Адрес электронной почты
Раздел 3. Сведения о выпускаемых сообщениях и материалах
Форма периодического распространения
Тематика
Наименование
График выхода (периодичность или другое)
Общий объем (хронометраж)
Иные сведения (концепция, обоснование социальной значимости, характеристика планируемой аудитории, возможное дублирование в иных формах распространения; краткое описание технических возможностей; краткое резюме журналистов и специалистов; описание рубрик и так далее)

N	Наименование и характеристики продукции средства массовой информации	Единица измерения (штука, полоса, минута)	Объем выпуска продукции средства массовой информации (Ni)
Итого:

Расчет размера затрат
N	Направление затрат	Стоимость единицы продукции средства массовой информации, руб. (Pi)	Объем выпуска продукции средства массовой информации, ед. (Ni)	Сумма затрат, руб.
Итого:

              Раздел 4. Соответствие критериям отбора

N	Наименование критерия отбора	Значение	Количество баллов (проставляется организатором конкурсного отбора - управлением пресс-службы и информации Губернатора Иркутской области и Правительства Иркутской области)
Итого:

     Настоящей заявкой подтверждаю:

     отсутствие   просроченной  задолженности  по  возврату  в  областной

бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  предоставленных  в том числе в

соответствии  с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности

перед  областным  бюджетом  на первое число месяца, в котором представляю

документы,   указанные  в  пунктах  10,  11  Положения  о  предоставлении

субсидий  из  областного  бюджета  в  целях  возмещения  затрат в связи с

выполнением  работ,  оказанием  услуг  по  освещению в средствах массовой

информации  вопросов  государственной  политики Иркутской области в сфере

социально-экономического,    общественно-политического    и   культурного

развития    Иркутской  области,  в  том  числе  деятельности  Губернатора

Иркутской  области  и  Правительства  Иркутской  области,  а  также  иных

исполнительных  органов  государственной  власти Иркутской области (далее

соответственно - документы, Положение);

     отсутствие    факта  получения  средств  из  областного  бюджета  на

основании  иных  нормативных правовых актов на цели, указанные в пункте 1

Положения, на первое число месяца в котором представляю документы;

     отсутствие  установленных  случаев  нецелевого  использования  ранее

предоставленных субсидий.

     Настоящей    заявкой    даю   согласие  на  осуществление  аппаратом

Губернатора   Иркутской  области  и  Правительства  Иркутской  области  и

органами    государственного  финансового  контроля  проверок  соблюдения

условий, целей и порядка предоставления субсидии.

     Настоящей    заявкой    подтверждаю    достоверность  представленной

информации для участия в конкурсном отборе.

     Руководитель     ____________________   ____________________________

                           (подпись)                  (Ф.И.О.)

     Главный бухгалтер  __________________   ____________________________

                            (подпись)                 (Ф.И.О.)

     М.П.".