Приложение 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к указу Губернатора Иркутской области

от 20 марта 2018 года N 55-уг

"Приложение 4

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

(за исключением деятельности, предусматривающей

оказание услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи) медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

    Выписка из единого реестра лицензий на осуществление медицинской

                             детельности#

1. Наименование лицензирующего органа:___________________________________

2. Полное  и  (в  случае,  если  имеется) сокращенное наименование, в том

числе    фирменное    наименование,   и   организационно-правовая   форма

юридического лица:_______________________________________________

3. Фамилия,  имя  и  (в  случае,  если  имеется) отчество индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

4. Основной  государственный  регистрационный  номер  записи  о  создании

юридического лица/основной государственный регистрационный номер записи о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика:____________________________

6. Адрес    места    нахождения    юридического   лица/места   жительства

индивидуального предпринимателя: ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Адреса    мест    осуществления    лицензиатом   лицензируемого   вида

деятельности: ___________________________________________________________

__________________________________________________________

8. Лицензируемый   вид   деятельности  (с  указанием  выполняемых  работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности):_________

______________________________________________________

9. Номер и дата регистрации лицензии:____________________________________

10. Номер  и  дата  распоряжения  лицензирующего  органа о предоставлении

лицензии: _______________________________________________________________

__________________________________________________

11. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи):________

_________________________________________________________________________

12. Основание и дата прекращения действия лицензии:______________________

     Уполномоченное лицо  ___________________  __________________________

                               (подпись)               (Ф.И.О.) ".