Приложение 1

Приложение 1

к указу Губернатора Иркутской области

от 20 марта 2018 года N 55-уг

"Приложение 1

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

(за исключением деятельности, предусматривающей

оказание услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи) медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

Регистрационный номер __________________ от _________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                                        Иркутской области

                                Заявление

     *О предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

     *О    переоформлении    лицензии(й)   на  осуществление  медицинской

деятельности N ______________ от _____________, выданной___________ _____

________________________________________________________________________,

                (наименование лицензирующего органа)

     в связи с:

     1. реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния;

     2.  изменением  наименования,  адреса  места нахождения юридического

лица;

     3.  изменением  места  жительства,  имени, фамилии и (в случае, если

имеется)  отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа,

удостоверяющего его личность;

     4.  изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим  лицом или

индивидуальным  предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности  при

фактически неизменном месте осуществления деятельности;

     5.  изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим  лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

     6.    изменением   перечня  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности;

     7.   прекращением  деятельности  по  одному  адресу  или  нескольким

адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;

     8. прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг)

     ____________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица / места жительства индивидуального предпринимателя
5.	Почтовый адрес (с указанием почтового индекса)
6.	Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности (По основаниям переоформления лицензии по п.п. 1, 2, 3 заявления данный раздел и Приложение к заявлению не заполняются. По основанию переоформления лицензии по п.4 заявления заполняется данный раздел с новыми сведениями. Приложение к заявлению не заполняется)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя - для индивидуальных предпринимателей
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______ N______________
9.	** Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или о индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ______ N______________
10.	Идентификационный номер налогоплательщика
11.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
12.	Данные документа о постановке на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________ Бланк: серия ______ N_____________
13.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление/переоформление лицензии	Дата ____________________________ Номер ___________________________ Плательщик ______________________ Код дохода (КБК) _________________ Сумма ____________________________
14.	Контактный телефон, факс
15.	Адрес электронной почты (если имеется)
16.	Форма получения лицензии	* На бумажном носителе лично * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

     ___________________________________________________________________,

          (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                   индивидуального предпринимателя)

     действующий на сновании#_____________________________________________

         (документ, подтверждающий полномочия (наименование, номер, дата)

     Прошу   предоставить   (переоформить)   лицензию   на  осуществление

медицинской деятельности ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (нужное указать)

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____" _____________ 20__ г.                 ____________________________

                                                        (подпись)

М.П. (при наличии)

     * выбрать нужное.

     **    заполняется   в  случае  переоформления  лицензии  в  связи  с

реорганизацией    юридического  лица  в  форме  преобразования,  слияния,

изменением    наименования,  адреса  места  нахождения,  изменения  места

жительства,    имени,   фамилии  и  отчества  (в  случае,  если  имеется)

индивидуального  предпринимателя,  реквизитов  документа, удостоверяющего

его личность.

Приложение 1 к заявлению

_________________________________________________________________________

       (наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                           предпринимателя)

     По  адресу места осуществления медицинской деятельности*(с указанием

почтового индекса): _____________________________________________________

(для каждого территориально обособленного объекта отдельно в соответствии

    с адресом, указанным в правоустанавливающих документах на здание,

               строение, сооружение и (или) помещение)

     Сведения  о  наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя

лицензии  (лицензиата)  принадлежащих  ему  на праве собственности или на

ином  законном  основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений,

необходимых  для  выполнения  заявленных  работ (услуг), права на которые

зарегистрированы    в    Едином   государственном  реестре  недвижимости:

_________________________________

     *-  При  добавлении адресов мест осуществления юридическим лицом или

индивидуальным    предпринимателем  лицензируемого  вида  деятельности  -

указываются только новые адреса, ранее не указанные в лицензии;

     -  При  добавлении новых выполняемых работ, оказываемых услуг, ранее

не  указанных  в  лицензии,  указываются только адреса мест осуществления

юридическим  лицом  или  индивидуальным  предпринимателем  лицензируемого

вида  деятельности,  в  которых  добавляются  новые  работы,  оказываемые

услуги;

     -  При  прекращении  деятельности  по  одному  адресу или нескольким

адресам  мест  ее осуществления, указанным в лицензии, указываются только

эти адреса без заполнения нижеследующих таблиц

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг
Заявляемые впервые работы (услуги) (для соискателя лицензии): новые работы (услуги): (для лицензиата): прекращаемые работы (услуги) (для лицензиата):
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения на выполняемые работы, оказываемые услуги по указанному адресу (дата, номер, наименование органа, выдавшего документ)
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения (оказания) заявленных работ (услуг), с указанием реквизитов приказа, утверждающего соответствующий порядок оказания медицинской помощи
Наименование работы (услуги)	Наименование медицинского изделия	Год выпуска	Дата, номер регистрационного удостоверения (иного документа) наименование органа, выдавшего документ

"____" _____________ 20__ г.                           __________________

М.П. (при наличии)                                          (подпись)

Приложение 2 к заявлению

                Опись документов, прилагаемых к заявлению

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

     представитель соискателя лицензии (лицензиата)______________________

                           (наименование соискателя лицензии (лицензиата)

     представил,  а  лицензирующий  орган  - министерство здравоохранения

Иркутской  области  приняло  "___"________20___  рег. N _________________

нижеследующие  документы для предоставления (переоформления) лицензии  на

осуществление медицинской деятельности

Наименование документа	Кол-во листов
Заявление
Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии)
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости - с указанием вида документа
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии/лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) - с указанием вида документа
Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье", наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет; у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием, наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет); у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, наличие стажа работы по специальности не менее 5 лет, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, наличие стажа работы по специальности не менее 3 лет
Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших трудовые договоры с соискателем лицензии/лицензиатом, среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
Копии документов, подтверждающих наличие соответствующего профессионального образования и (или) квалификации у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), или копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление
Доверенность полномочного лица на право предоставлять интересы в лицензирующем органе
Документы, предоставляемые заявителем самостоятельно по инициативе - с указанием вида документа

     Документы сдал                           Документы принял

_________________________________   _____________________________________

     (ФИО, подпись)                       (ФИО, должность, подпись)

    МП (при наличии) ".