Приложение 3

Приложение 3

к указу Губернатора Иркутской области

от 20 марта 2018 года N 55-уг

"Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Лицензирование медицинской деятельности

(за исключением деятельности, предусматривающей

оказание услуг по оказанию высокотехнологичной

медицинской помощи) медицинских организаций

(за исключением медицинских организаций,

подведомственных федеральным органам

исполнительной власти)"

                         В министерство здравоохранения Иркутской области

                         ________________________________________________

                                       (наименование заявителя)

     Исх. N _______________

     от "__" _______________

  Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

                       медицинской деятельности

     ____________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица/ Ф.И.О. индивидуального

                             предпринимателя)

     ____________________________________________________________________

         (место нахождения юридического лица/ адрес места жительства

      индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего

                              его личность)

     ____________________________________________________________________

      (основной государственный регистрационный номер записи о создании

       юридического лица/основной государственный регистрационный номер

            записи о государственной регистрации индивидуального

                             предпринимателя)

     ____________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

     просит   предоставить   дубликат/копию   лицензии  на  осуществление

медицинской деятельности, выданной ______________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

     Номер и дата регистрации лицензии___________________________________

     Реквизиты  документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии _________________N _________________

     Сумма ______________________________________________________________

     Назначение платежа: ________________________________________________

     ____________________________________________________________________

        (государственная пошлина за предоставление дубликата лицензии

                       (указать вид деятельности)

     Руководитель юридического лица / ______________ ____________________

     Индивидуальный предприниматель      (подпись)            (ФИО)

     М.П. (при наличии)".