Приложение N 2. Заявление для получения подъемной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку

                                                          Форма заявления

                               В Управление социальной защиты населения

                               администрации Ангарского городского округа

                               от ______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                               Проживающего (ей) по адресу:_____________

                               Данные паспорта: ________________________

                               ________________________________________

                                    (серия, N паспорта, кем выдан)

                               Телефон: ________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  муниципальной  программой  Ангарского городского

округа  "Социальная  поддержка граждан" на 2017 - 2020 годы, утвержденной

постановлением  администрации  Ангарского городского округа от 01.11.2016

N  2402-па,  прошу  предоставить  мне единовременную денежную выплату как

молодому  (приглашенному)  специалисту,  заключившему  трудовой договор с

  (нужное подчеркнуть)

____________________________________________.

(полное наименование медицинской организации)

     Единовременную  денежную выплату прошу перечислить на лицевой счет N

__________________, открытый в банке _______________________.

                                       (наименование банка)

     Я __________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. специалиста)

обязуюсь     в    тридцатидневный   срок   вернуть   денежные   средства,

полученные    в    качестве  единовременной  денежной  выплаты  в  случае

расторжения  трудового  договора  по  основаниям,  указанным в пункте 3.1

Порядка    предоставления   единовременной  денежной  выплаты  молодым  и

приглашенным  специалистам  на  2018  год,  утвержденного  постановлением

администрации    Ангарского    городского   округа  от  _________________

N ______________.

     Я  даю согласие Управлению социальной защиты населения администрации

Ангарского  городского  округа  проводить  проверку  представленных  мною

сведений,  получать  информацию в иных организациях, а также обрабатывать

мои  персональные  данные  в установленном порядке в целях предоставления

единовременной денежной выплаты.

     Я  даю  согласие  на  уведомление  о  принятом  решении  посредством

телефонного  звонка,  а  также подтверждаю достоверность и принадлежность

данного номера.

"___" _________ 20__ г.  __________________  ____________________________

                         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

Мэр Ангарского городского округа

С.А.Петров