Приложение 5

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 27 марта 2018 года N 16-спр

"Приложение 5.1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению

срока действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра	Регистрационный N и дата лицензирующего органа

                            Заявление

          о продлении срока действия лицензии на розничную

      алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

       (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                    организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

                                       ИНН)

     Местонахождение организации _______________________________________;

                                           (юридический адрес)

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________.

     Прошу   продлить  срок  действия лицензии на осуществление розничной

продажи  алкогольной  продукции  при оказании услуг общественного питания

N ___________ на срок: ________________________,

                            (указать срок)

     на     следующем(-их)       обособленном(-ых)     обособленном(-ых)#

подразделении(-ях)  в  соответствии  с  приложением(-ями)  к  заявлению о

продлении срока действия лицензии:

     1) ________________________________________________________________;

              (тип: ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан

              (вагон-кафе, вагон-буфет, вагон-бар), морское судно,

     2) ________________________________________________________________;

              судно смешанного река-море плавания, внутреннего

                  плавания (далее - водное судно), воздушное

     3) ________________________________________________________________.

              судно, наименование и адрес места расположения

         обособленного(-ых) подразделения(-ий), регистрационные данные

           вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара),

                               водного судна)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. Копия  документа об уплате  государственной пошлины за продление срока

действия лицензии(1) _______ лист.

2. Бланк лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании

услуг общественного питания ______ лист.

     Решение  о  продлении  срока  действия  лицензии либо об отказе в ее

продлении, оригинал бланка лицензии  прошу выдать в лицензирующем  органе

/в МФЦ/направить почтовым отправлением/в форме  электронного документа по

следующему адресу: _____________________________________________________.

   (нужное подчеркнуть)                (указать адрес)

     Сведения,  указанные в заявлении о продлении срока действия лицензии

на   розничную   продажу   алкогольной   продукции  при  оказании   услуг

общественного   питания,   подтверждаю,  с  лицензионными   требованиями,

законами,   правилами  и  положениями,  регулирующими  розничную  продажу

алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

____________________   _______________   ________________________________

    (должность)          (подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.(2)

     Время приема заявления:

с ___ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность ___________

    (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                     осуществляющим прием заявления)

     Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела

         и места расположения МФЦ (наименование населенного пункта),

             ответственного за прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа,

                      ответственного за прием заявления)

     1 Документ заявитель вправе предоставить.

     2 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                              Приложение(1)

       к заявлению о продлении срока действия лицензии на розничную 

            продажу алкогольной продукции при оказании услуг

                           общественного питания

_________________________________________________________________________

           (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                         организационно-правовая форма)

     Прошу  продлить  срок  действия  лицензии на осуществление розничной

продажи  алкогольной продукции при оказании услуг  общественного  питания

на следующем обособленном подразделении:

     Тип обособленного подразделения ___________________________________,

                (ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан (вагон-кафе,

                  вагон-буфет, вагон-бар), водное судно, воздушное судно)

     наименование обособленного подразделения __________________________,

     адрес месторасположения обособленного подразделения ________________

________________________________________________________________________/

     регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета,

вагона-бара), водного судна ____________________________________________,

     КПП обособленного подразделения ___________________________________.

     Стационарный  объект  общественного  питания/ нестационарный  объект

общественного питания.

                                  (указать нужное)

     Принадлежность занимаемых площадей _________________________________

________________________________________________________________________.

           (свидетельство о государственной регистрации права,

                           договор аренды и т.п.)

     Наличие зала обслуживания посетителей _____________________________.

(указать имеется/не имеется, отметить на схеме объекта)

     Наличие контрольно-кассовой техники _______________________________.

(указать модель, заводской номер)

     Наличие   установленного   оборудования  для  учета  объема  оборота

алкогольной  продукции,  оснащенного  техническими  средствами фиксации и

передачи   информации  об  объеме    оборота    алкогольной     продукции

в ЕГАИС ________________________________________________________________.

(указать номер JaCarta или Rutoken)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов(2):

     1.  Копия  документа,  подтверждающего наличие стационарных объектов

общественного  питания,  объектов  общественного питания в собственности,

хозяйственном  ведении, оперативном управлении, безвозмездном пользовании

или в аренде ______ лист.

     2.    Копия   документа,  подтверждающего  наличие  вагона-ресторана

(вагона-кафе,  вагона-буфета,  вагона-бара),  водного  судна,  воздушного

судна  в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или

в    аренде    и  (или)  права  заявителя  оказывать  в  вагоне-ресторане

(вагоне-кафе,    вагоне-буфете,  вагоне-баре),  на  водном  судне  услуги

общественного питания _____ лист.

     3.  Копия  уведомления о постановке на учет российской организации в

налоговом    органе    по   местонахождению  обособленного  подразделения

организации ______ лист.

     4.  Копия  карточки  регистрации  контрольно-кассовой техники ______

лист.

     5.  Копия  уведомления  о  начале предоставления услуг общественного

питания ______ лист.

     Сведения,  указанные  в  приложении  к  заявлению  о продлении срока

действия    лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной  продукции  при

оказании услуг общественного питания, подтверждаю.

______________________   _______________   ______________________________

     (должность)           (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.(2)

     1 Приложение   заполняется    отдельно   на    каждое   обособленное

 подразделение.

     2 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".