Приложение 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 27 марта 2018 года N 16-спр

"Приложение 5

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению

срока действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный N и дата многофункционального центра	Регистрационный N и дата лицензирующего органа

                                Заявление 

           о продлении срока действия лицензии на розничную

                       продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

        (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                       организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

                                     ИНН)

     Местонахождение организации _______________________________________;

(юридический адрес)

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________.

     Прошу   продлить  срок  действия лицензии на осуществление розничной

продажи алкогольной продукции N ___________ на срок: ________________, на

следующем(-их) обособленном(-ых) подразделении(-ях)

                                                       (указать срок)

     в  соответствии  с  приложением(-ями) к  заявлению о продлении срока

действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции:

     1) ________________________________________________________________;

               (тип, наименование и адрес места расположения

                   обособленного(-ых) подразделения(-ий),

     2) ________________________________________________________________.

                регистрационные данные морского судна, судна

             смешанного река-море плавания, внутреннего плавания

                          (далее - водное судно)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

     1.  Копия  документа  об уплате государственной пошлины за продление

срока действия лицензии(1) ___ лист.

     2.   Бланк  лицензии  на  розничную  продажу  алкогольной  продукции

_______ лист.

     Решение  о  продлении  срока  действия  лицензии либо об отказе в ее

продлении,    оригинал  бланка  лицензии  прошу  выдать  в  лицензирующем

органе/в    МФЦ/направить   почтовым  отправлением/в  форме  электронного

документа по следующему адресу: _______________________________.

     (нужное  подчеркнуть)

                      (указать адрес)

     Сведения,  указанные в заявлении о продлении срока действия лицензии

на  розничную продажу алкогольной продукции, подтверждаю, с лицензионными

требованиями,  законами, правилами и положениями, регулирующими розничную

продажу алкогольной продукции, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

_____________________   _____________   _________________________________

     (должность)         (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.(2)

     Время приема заявления:

с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин. Продолжительность __________

        (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                       осуществляющим прием заявления)

     Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела и

        места расположения МФЦ (наименование населенного пункта),

             ответственного за прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа,

                   ответственного за прием заявления)

     1 Документ заявитель вправе предоставить.

     2 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                Приложение(1) 

            к заявлению о продлении срока действия лицензии на розничную

                            продажу алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

         (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                        организационно-правовая форма)

     Прошу  продлить  срок  действия  лицензии на осуществление розничной

продажи алкогольной продукции на следующем обособленном подразделении:

     Тип обособленного подразделения ___________________________________,

     наименование обособленного подразделения __________________________,

     адрес месторасположения обособленного подразделения ________________

________________________________________________________________________/

     регистрационные данные водного судна ______________________________,

     КПП обособленного подразделения ___________________________________.

     Принадлежность занимаемых площадей _________________________________

________________________________________________________________________.

           (свидетельство о государственной регистрации права,

                          договор аренды и т.п.)

     Площади  стационарного  торгового  объекта и  складского  помещения,

предназначенные   для   осуществления   розничной   продажи   алкогольной

продукции, согласно схеме объекта:

     стационарного торгового объекта(2) _________________ кв.м;

     складского помещения ____________________________ кв.м.

     Наличие контрольно-кассовой техники ________________________________.

(указать модель, заводской номер)

     Наличие   установленного   оборудования  для  учета  объема  оборота

алкогольной   продукции,   оснащенного техническими средствами фиксации и

передачи    информации  об  объеме    оборота    алкогольной    продукции

в ЕГАИС ________________________________________________________________.

                    (указать номер JaCarta или Rutoken)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов(3):

     1. Копия  документа,  подтверждающего  наличие стационарных торговых

объектов и складских  помещений в  собственности,  хозяйственном ведении,

оперативном управлении или в аренде ______ лист.

     2. Копия  уведомления о постановке  на учет российской организации в

налоговом    органе   по   местонахождению    обособленного подразделения

организации ___________ лист.

     3. Копия карточки регистрации контрольно-кассовой техники ____ лист.

     Сведения,  указанные  в  приложении  к  заявлению о продлении  срока

действия    лицензии  на  розничную     продажу    алкогольной продукции,

подтверждаю.

______________________   ________________   _____________________________

      (должность)           (подпись)                 (Ф.И.О.)

М.П.(3)

     1    Приложение    заполняется    отдельно  на  каждое  обособленное

подразделение.

     2  Под  стационарным  торговым  объектом понимается здание или часть

здания,  строение  или  часть  строения, сооружение или часть сооружения,

специально  оснащенные  оборудованием, предназначенным и используемым для

выкладки,  демонстрации  товаров,  обслуживания  покупателей и проведения

денежных  расчетов  с  покупателями при продаже товаров, прочно связанные

фундаментом    такого    здания,    строения   с  землей  и  подключенные

(технологически    присоединенные)    к    сетям   инженерно-технического

обеспечения.

     3 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".