Приложение 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к приказу службы потребительского рынка

и лицензирования Иркутской области

от 27 марта 2018 года N 16-спр

"Приложение 3.1

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

по выдаче, переоформлению, продлению

срока действия, прекращению действия лицензии

на розничную продажу алкогольной продукции

на территории Иркутской области

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

     Регистрационный N и дата          Регистрационный N и дата

    многофункционального центра          лицензирующего органа

                             Заявление

     о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

                  при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

        (полное и (или) сокращенное наименование организации,

                    организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

                                   ИНН)

Местонахождение организации ____________________________________________;

                                        (юридический адрес)

телефон ________________________________________________________________;

факс ___________________________________________________________________;

электронная почта ______________________________________________________;

наименование банка _____________________________________________________;

номер расчетного счета _________________________________________________.

     Прошу    выдать    лицензию    на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной  продукции  при оказании услуг общественного питания на срок:

_________________, на следующем(-их) обособленном(-ых)

 (указать срок)

подразделении(-ях)

     в  соответствии с приложением(-ями) к заявлению о выдаче лицензии на

розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания:

     1) _________________________________________________________________;

               (тип: ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан

             (вагон-кафе, вагон-буфет, вагон-бар), морское судно,

     2) _________________________________________________________________;

               судно смешанного река-море плавания, внутреннего

                   плавания (далее - водное судно), воздушное

     3) __________________________________________________________________.

               судно, наименование и адрес места расположения

         обособленного(-ых) подразделения(-ий), регистрационные данные

           вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара),

                               водного судна)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов(1):

     1. Копия устава организации ________ лист.

     2.  Копия  документа о государственной регистрации организации _____

лист.

     3.   Копия  документа  о  постановке  на  учет  в  налоговом  органе

организации ____ лист.

     4.    Копия    документа    об  уплате  государственной  пошлины  за

предоставление лицензии _______ лист.

     Решение  о  выдаче  лицензии  либо  об  отказе в ее выдаче, оригинал

бланка  лицензии,  в  случае  принятия  решения  о выдаче лицензии, прошу

выдать  в  лицензирующем органе / в МФЦ / направить почтовым отправлением

/    в    форме    электронного    документа    по    следующему  адресу:

______________________________________________________________________.

(нужное  подчеркнуть)                     (указать адрес)

     Сведения,  указанные  в  заявлении  о  выдаче  лицензии на розничную

продажу  алкогольной  продукции при оказании услуг общественного питания,

подтверждаю,    с   лицензионными  требованиями,  законами,  правилами  и

положениями,  регулирующими  розничную  продажу алкогольной продукции при

оказании услуг общественного питания, знаком(а) и обязуюсь их выполнять.

___________________   _________________   _______________________________

     (должность)        (подпись)                   (Ф.И.О.)

М.П.(2)

     Время приема заявления:

с ____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин. Продолжительность _______

    (заполняется должностным лицом МФЦ или лицензирующего органа,

                   осуществляющим прием заявления)

     Прием заявления и прилагаемых к нему документов осуществил:

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность должностного лица МФЦ с указанием отдела

           и места расположения МФЦ (наименование населенного пункта),

                 ответственного за прием и регистрацию заявления)

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность должностного лица лицензирующего органа,

                    ответственного за прием заявления)

     1   Документы,   указанные в  пунктах 2,  3 и 4   заявитель   вправе

предоставить.

     2 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                           Приложение(1) 

     к заявлению о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной

             продукции при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

         (полное и (или) сокращенное наименование организации,

_________________________________________________________________________

                    организационно-правовая форма)

     Прошу    выдать    лицензию    на  осуществление  розничной  продажи

алкогольной   продукции  при  оказании  услуг  общественного  питания  на

обособленное подразделение:

тип обособленного подразделения__________________________________________

________________________________________________________________________,

       (ресторан, бар, кафе, буфет, вагон-ресторан (вагон-кафе,

        вагон-буфет, вагон-бар), водное судно, воздушное судно)

     наименование обособленного подразделения __________________________,

     адрес месторасположения обособленного подразделения ________________

________________________________________________________________________/

     регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета,

вагона-бара), водного судна ____________________________________________,

     КПП обособленного подразделения ___________________________________.

     Стационарный объект общественного питания/ нестационарный объект

общественного питания.

                               (указать нужное)

     Принадлежность занимаемых площадей _________________________________

________________________________________________________________________.

(свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды и т.п.)

     Наличие зала обслуживания посетителей _____________________________.

(указать имеется/не имеется, отметить на схеме объекта)

     Наличие контрольно-кассовой техники _______________________________.

(указать модель, заводской номер)

     Наличие   установленного   оборудования  для  учета  объема  оборота

алкогольной  продукции,  оснащенного  техническими  средствами фиксации и

передачи    информации    об    объеме   оборота  алкогольной   продукции

в ЕГАИС ________________________________________________________________ .

                    (указать номер JaCarta или Rutoken)

     Перечень прилагаемых к заявлению документов(2):

     1.  Копия  документа,  подтверждающего наличие стационарных объектов

общественного  питания,  объектов  общественного питания в собственности,

хозяйственном  ведении, оперативном управлении, безвозмездном пользовании

или аренде _____ лист.

     2.    Копия   документа,  подтверждающего  наличие  вагона-ресторана

(вагона-кафе,  вагона-буфета,  вагона-бара),  водного  судна,  воздушного

судна  в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или

в    аренде    и  (или)  права  заявителя  оказывать  в  вагоне-ресторане

(вагоне-кафе,    вагоне-буфете,  вагоне-баре),  на  водном  судне  услуги

общественного питания _____ лист.

     3.  Копия  уведомления о постановке на учет российской организации в

налоговом    органе    по   местонахождению  обособленного  подразделения

организации ______ лист.

     4.  Копия  карточки  регистрации  контрольно-кассовой  техники _____

лист.

     5.  Копия  уведомления  о  начале предоставления услуг общественного

питания ______ лист.

     Сведения,  указанные  в  приложении к заявлению о выдаче лицензии на

розничную  продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного

питания, подтверждаю.

__________________   _______________   __________________________________

    (должность)        (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.(3)

     1    Приложение    заполняется    отдельно  на  каждое  обособленное

подразделение.

     2  Указанные  документы заявитель вправе представить, за исключением

документов,    подтверждающих  наличие  объектов  общественного  питания,

вагона-ресторана    (вагона-кафе,  вагона-буфета,  вагона-бара),  водного

судна,    воздушного    судна  в  собственности,  хозяйственном  ведении,

оперативном  управлении  или в аренде и (или) права заявителя оказывать в

вагоне-ресторане  (вагоне-кафе,  вагоне-буфете,  вагоне-баре),  на водном

судне услуги общественного питания.

     3 Печать проставляется при ее наличии у заявителя.".