Приложение 4

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к приказу министерства

по молодежной политике

Иркутской области

от 18 апреля 2018 года N 29-мпр

"Приложение 4

к Положению об организации и проведении

инструктивных семинаров, слетов

студенческих отрядов

по востребованным специальностям

                      Заявка на участие в Слете студенческих отрядов

1. Название студенческого отряда (региона): _____________________________

2. Место базирования (нахождения) отряда: _______________________________

3. Контактные данные руководителя отряда (ФИО, телефон, e-mail): ________

4. Количество заявляемых участников Слета: ______________________________

5. Выставочный стенд или иной вариант презентации отряда (делегации) ____

6. Участники:

N	ФИО	Дата рождения	Паспортные данные (номер, серия, кем и когда выдан)	Статус в отряде (должность)	Стаж работы в отряде	Сведения об образовании (название образовательной организации, специальность)	Согласие на обработку персональных данных (подпись)
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3

     В  соответствии  с  требованиями  статьи 9 Федерального закона от 27

июля  2006  года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  на

обработку    указанных  мною  в  Заявке  персональных  данных  областному

государственному  казенному учреждению "Молодежный кадровый центр" (далее

-  Оператор),  имеющему  регистрацию  по  адресу:  664007, г.Иркутск, ул.

Карла Маркса, 47, каб. 115, 116, 117.

     Обработка  указанных  персональных  данных  осуществляется  в  целях

организации    Слета    студенческих  отрядов,  формирования  необходимой

документации  (в  том  числе:  регистрационные  списки,  ведомости выдачи

раздаточных   материалов,  списки  на  проживание  и  другие  необходимые

документы).

     Я  предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции)

с  моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

обезличивание,    блокирование,    уничтожение,  передачу  уполномоченным

органам  государственной  власти по основаниям и в порядке, установленном

законодательством  Российской  Федерации  (в  том числе для осуществления

проверок).

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  персональные  данные  смешанным

способом    (автоматизированным    и   неавтоматизированным)  посредством

внесения    в    регистрационные  списки,  ведомости  выдачи  раздаточных

материалов,    списки    на  проживание  и  питание,  другие  необходимые

документы.    Оператор    вправе    передавать  мои  персональные  данные

организациям,    обеспечивающим   проживание,  транспортное  обслуживание

участников семинаров и предоставляющим другие услуги участникам семинара.

     Данное  согласие  подтверждается моей подписью в столбце 8 настоящей

Заявки,  действует  с момента получения Заявки Оператором в течение 5 лет

или до отзыва мною данного согласия.

     Я  подтверждаю,  что  мне  известно  о  праве отозвать свое согласие

посредством    составления  письменного  документа,  который  может  быть

направлен    мной    в  адрес  Оператора  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении,  либо  вручен лично под расписку представителю

Оператора,      либо    направлен    на    адрес    электронной    почты:

mkc_irkutsk@mail.ru.

     Подтверждаю,  что  права и обязанности в области защиты персональных

данных мне разъяснены.

                            Дата, ФИО, Подпись руководителя студенческого

                       отряда или руководителя Штаба студенческих отрядов

Отметка о приемке заявки:	Дата: _______________
	_________________/__________________________________ подпись и ФИО ответственного лица, принявшего заявку

".

Министр по молодежной политике Иркутской области

А.К.Попов