Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 13 апреля 2018 года N 276-пп

"Приложение 1

к Положению о порядке и условиях

обеспечения одаренных детей

путевками в организации отдыха детей

и их оздоровления

                                        В Государственное образовательное

                                                     бюджетное учреждение

                                              дополнительного образования

                                              Иркутская областная детская

                                                           школа искусств

                                      от ________________________________

                                       __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                       родителя (законного представителя)

                                                                 ребенка)

                               Заявление

Я,_______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)

     ребенка; документ, удостоверяющий личность, выдан (кем и когда);

                       адрес регистрации)

прошу обеспечить ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; свидетельство

             о рождении/паспорт, выдан (кем и когда)

родителем  (законным  представителем)  которого  я  являюсь,  путевкой  в

организацию отдыха детей и их оздоровления по тематике смены ____________

_________________________________________________________________________

        (указывается в соответствии с извещением об организации

                    отдыха и оздоровления детей)

     Направление       уведомлений    о    принимаемых    Государственным

образовательным    бюджетным    учреждением  дополнительного  образования

Иркутская  областная  детская  школа  искусств и министерством культуры и

архивов   Иркутской  области  решений  по  вопросам  обеспечения  ребенка

путевкой    в    организацию   отдыха  детей  и  их  оздоровления,  прошу

осуществлять следующим способом: ________________________________________

_________________________________________________________________________

    (по электронной почте либо посредством организации почтовой связи)

        Сведения о родителях (законных представителях) ребенка

   (заполняется на каждого родителя (законного представителя) ребенка)

     1. фамилия, имя, отчество (при наличии), родство: ___________________

_________________________________________________________________________

     2. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     3. Адрес электронной почты: _______________________________________.

     4. Адрес фактического проживания: __________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Почтовый адрес для получения корреспонденции: ___________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю,   что   родителям   (законным   представителям)   ребенка не

представлялась  социальная  выплата  в  целях компенсации части стоимости

путевки  в организации отдыха детей и их оздоровления для данного ребенка

в  течение  календарного  года, в котором последовало настоящее обращение

за  получением  путевки,  а  также  что ребенок не обеспечивался путевкой

полностью или частично за счет средств областного бюджета в текущем году.

Об ответственности за достоверность представленных сведений  предупрежден

(предупреждена).

Даю   свое   согласие  на   обработку   Государственным   образовательным

бюджетным  учреждением  дополнительного  образования  Иркутская областная

детская  школа  искусств, исполнительными органами государственной власти

Иркутской    области  моих  персональных  данных  и  персональных  данных

ребенка,    указанных    в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  к  нему

документах,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение       (обновление,    изменение),    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение.

Данное  согласие  дано в целях  организации отдыха и оздоровления ребенка

и действует до достижения целей обработки персональных данных.

Я  оставляю  за   собой  право   отозвать  свое   согласие  на  обработку

персональных данных в любое время на основании письменного заявления.

Подтверждаю, что права и обязанности в области защиты персональных данных

мне разъяснены.

________________________                      ___________________________

       (дата)                                     (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________.

2. _______________________________________.

3. __________________________________ и т.д.".