Приложение N 1

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к постановлению администрации города Иркутска

от 20.04.2018 N 031-06-378/8

"Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление информации, копий архивных

документов, хранящихся в отделе делопроизводства

и архива департамента муниципальной службы,

кадров и делопроизводства аппарата администрации

города Иркутска, по заявлениям заявителей"

                         Форма заявления

           (тематического запроса) для физических лиц

                          В отдел делопроизводства и архива департамента

                          муниципальной службы, кадров и делопроизводства

                          аппарата администрации города Иркутска

                          от ___________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество (полностью)

                          проживающего(ей) по адресу:

                          _______________________________________________

                               (наименование, серия, номер документа,

                                    удостоверяющего личность)

                          _______________________________________________

                            (когда, кем выдан документ, удостоверяющий

                                             личность)

                          Телефон _______________________________________

                              Заявление

                        (тематический запрос)

Прошу выдать мне (нужное отметить):

/---\                             /----\

|   |копию архивного документа    |    |архивную выписку

|---|                             |----|

|   |архивную справку             |    |информационное письмо

\---/                             \----/

в отношении следующего архивного документа ______________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, дата принятия, номер архивного документа)

Количество экземпляров ________.

Способ   получения   результата   предоставления   муниципальной   услуги

(нужное отметить):

/---\              /---\

|   |Единое окно   |   |в    форме     электронного     документа,

|   |              |   |подписанного  усиленной  квалифицированной

|   |              |   |электронной подписью

|---|              |---|

|   |МФЦ           |   |почтовым отправлением

\---/              \---/

"____" _______________ 20___ года               _________________________

                                                          (подпись)

Заместитель мэра - руководитель аппарата администрации города Иркутска

М.Е.Ли

Начальник департамента муниципальной службы, кадров и делопроизводства аппарата администрации города Иркутска

О.Н.Ковтоногова