Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приказу министерства

социального развития, опеки

и попечительства Иркутской области

от 24 мая 2018 года N 53-70/18-мпр

"Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Назначение и выплата (предоставление)

государственной социальной помощи

малоимущим семьям, малоимущим

одиноко проживающим гражданам,

реабилитированным лицам и лицам,

признанным пострадавшими

от политических репрессий,

в Иркутской области"

                              Руководителю областного государственного

                              казенного учреждения "Управление социальной

                              защиты населения по _____________________"

                              от _____________________________________,

                                (фамилия, имя и (если имеется) отчество)

                              проживающего (ей) по адресу:

                              _______________________________________

                              район, город, поселок ____________________

                              _______________________________________,

                              улица _________________________________,

                              дом ________________, кв. _______________,

                              тел.: __________________________________

                                Заявление

     Прошу  оказать  мне (моей семье) государственную социальную помощь в

(выбрать одно из обстоятельств):

     с длительным лечением - в сумме ____________________________ рублей;

     с дорогостоящим лечением - в сумме _________________________ рублей;

     с чрезвычайной ситуацией, повлекшей повреждение или утрату движимого

имущества, - в сумме ____________________________________________________

__________________________________ рублей;

     с  чрезвычайной ситуацией, повлекшей повреждение жилого помещения, -

в сумме _________________________________________________________ рублей;

     с  чрезвычайной  ситуацией,  повлекшей  утрату  (разрушение)  жилого

помещения, - в сумме ____________________________________________________

__________________________________ рублей;

     с  получением  образования по очной форме обучения за счет бюджетных

ассигнований федерального бюджета, областного бюджета - в сумме _________

______________________________ рублей;

     в остальных случаях - в сумме ______________________________ рублей.

     Состав семьи (указать Ф.И.О., дату рождения, отношение к заявителю):

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________.

     Сведения о доходах гражданина и членов семьи:

Ф.И.О. члена семьи	Вид дохода	Период	Сумма

     Сведения  о  получении  государственной  социальной  помощи  в  виде

предоставления  социальных  услуг в соответствии с Федеральным законом от

17  июля  1999  года  N  178-ФЗ  "О  государственной  социальной помощи":

получаю / не получаю.

     Сведения  о  принадлежащем гражданину (его семье) имуществе на праве

собственности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Вид государственной социальной помощи (выбрать один из видов):

     социальное пособие ________________________________________________;

     натуральная помощь (продукты питания, одежда, обувь и др.) _________

______________________________.

Способ  доставки  государственной  социальной  помощи  в виде социального

пособия: (почта, иная организация) ______________________________________

___________________________________________

     Сведения о желании заключить социальный контракт: желаю / не желаю.

     Все    неработающие  совершеннолетние  члены  семьи  трудоспособного

возраста согласны на заключение социального контракта(1):

     1) _______________________________________  _______________(подпись)

     2) _______________________________________  _______________(подпись)

     3) _______________________________________  _______________(подпись)

     4) _______________________________________  _______________(подпись)

     5) _______________________________________  _______________(подпись)

     Предупрежден  об ответственности за сокрытие доходов и представление

документов  с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения

пособия.  Против  проверки представленных мной сведений и посещения семьи

представителями органа социальной защиты населения не возражаю.

     Даю    согласие   на  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,   изменение),  использование  и  передачу  моих

персональных  данных, хранящихся в моем выплатном деле в целях реализации

мер  социальной  поддержки,  с  даты  подписания данного заявления до его

письменного отзыва.

     Анкета  о  семейном  и  материально-бытовом положении прилагается (в

случае заключения социального контракта).

____________________                      ______________________________

       Дата                                          Подпись

                          Расписка-уведомление

Документы _________________ приняты "___" _____________ ________ года

Регистрационный N ____________________

Подпись лица, принявшего документы _________________________________

     1  Заполняется  в  случае,  если заявитель выразил желание заключить

социальный контракт".