Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 5
к постановлению Правительства
Иркутской области
от 21 мая 2018 года N 372-пп
"Приложение 15
к Положению о порядке использования
бюджетных ассигнований резервного фонда
Правительства Иркутской области
__________________________________________
(наименование должности главы муниципального
образования Иркутской области)
__________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
проживающей(го) по адресу: _________________
__________________________________________
(почтовый адрес)
тел. ______________________________________
Заявление
Прошу выплатить мне, ______________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя, год рождения,
________________________________________________________________________,
паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))
и членам моей семьи в равных долях единовременную денежную выплату как
членам семьи ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего), год рождения,
________________________________________________________________________,
паспортные данные, адрес регистрации по месту жительства (пребывания))
погибшего (умершего) в результате чрезвычайной ситуации природного и
техногенного характера на территории Иркутской области, возникшей _______
вследствие _____________________________________________________________.
(дата)
Состав семьи: ___________________________________________________________
(члены семьи, погибшего (умершего) по степени родства: фамилия, имя,
_________________________________________________________________________
отчество, год рождения, данные документа, удостоверяющего личность,
________________________________________________________________________.
адрес регистрации по месту жительства (пребывания))
_________________ ________________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)".
<< Приложение 4 Приложение 4 |
||
Содержание Постановление Правительства Иркутской области от 21 мая 2018 г. N 372-пп "О внесении изменений в Положение о порядке... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.