Приложение 4

Приложение 4

к постановлению Правительства

Иркутской области

от 21 мая 2018 года N 372-пп

"Приложение 14

к Положению о порядке использования

бюджетных ассигнований резервного фонда

Правительства Иркутской области

                               __________________________________________

                             (наименование должности главы муниципального

                                      образования Иркутской области)

                               __________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                             проживающей(го) по адресу: _________________

                               __________________________________________

                                            (почтовый адрес)

                              тел. ______________________________________

                               Заявление

     Прошу включить в список граждан Российской Федерации, пострадавших в

результате  возникновения чрезвычайной ситуации природного и техногенного

характера на территории Иркутской области, возникшей ____________________

вследствие _____________________________________________________________,

                                 (дата)

на получение единовременных денежных выплат меня,

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество заявителя, год рождения, паспортные данные,

________________________________________________________________________,

         адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

и  следующих  граждан  Российской  Федерации, проживающих (пребывающих) в

указанном жилом помещении:

_________________________________________________________________________

    (проживающие (пребывающие) в указанном жилом помещении на момент

                         чрезвычайной

_________________________________________________________________________

      ситуации природного и техногенного характера на территории

                        Иркутской области

_________________________________________________________________________

граждане Российской Федерации: фамилия, имя, отчество, год рождения,

                             данные

________________________________________________________________________.

    документа, удостоверяющего личность, адрес регистрации по месту

                   жительства (пребывания))

_________________     ________________     ______________________________

   (дата)                (подпись)              (фамилия, инициалы)".