Приложение N 1. Образец заявления о выдаче разрешения на проведение работ по благоустройству места захоронения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на проведение работ

по благоустройству места захоронения"

      Образец заявления о выдаче разрешения на проведение работ по

                благоустройству места захоронения

                                             В Администрацию Шелеховского

                                                     городского поселения

                                          от_____________________________

                                          _______________________________

                                          (ФИО, наименование организации)

                                          _______________________________

                                                                    Адрес

                                          _______________________________

                                                                  телефон

                                Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  проведение  работ  по благоустройству

места   захоронения  на  городском  муниципальном  кладбище  Шелеховского

городского поселения: ___________________________________________________

                                   (ФИО захороненного (ых)

Квартал ___ Сектор __ Ряд ______ N места захоронения ______

Вид работ _______________________________________________________________

Дата установки надмогильного сооружения _________________________________

Габаритные размеры надмогильного сооружения _____________________________

_________________________________________________________________________

Материал надмогильного сооружения _______________________________________

Марка  и  регистрационный  знак  транспортного  средства, осуществляющего

перевозку надмогильного сооружения ______________________________________

К заявлению прилагаются:

  /-\

  \-/Копия   паспорта   или  иного  документа,  удостоверяющего  личность

заявителя, либо его уполномоченного представителя;

  /-\

  \-/Копия (и) свидетельств (а) о смерти захороненного (ых);

     Подтверждаю  свое  согласие  (согласие представляемого мною лица) на

обработку    персональных    данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, а также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги.

За правильность сведений несу полную ответственность.

_____________  ___________________  _____________________________________

   (Дата)          (Подпись)                 (Расшифровка подписи)