Приложение

Приложение

к приказу министерства социального развития,

опеки и попечительства Иркутской области

от 9 июня 2018 года N 53-208/18-мпр

"Приложение 1

к Положению о порядке и условиях

проведения ежегодного областного конкурса

"Почетная семья"

   Заявление на участие в ежегодном областном конкурсе "Почетная семья

                             Иркутской области"

     Я,_________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

телефон: ________________________, e-mail: _____________________________,

совместно  со  своей  семьей выражаем желание принять участие в ежегодном

областном  конкурсе  "Почетная  семья Иркутской области" в _______ году в

номинации _____________________________________________.

     Полноту  и достоверность информации, указанной в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

Паспортные данные
Реквизиты банковского счета, открытого в кредитной организации: Получатель: Счет получателя: наименование Банка получателя: ИНН Банка получателя: БИК Банка получателя: КПП Банка получателя: Корреспондентский счет: Код подразделения Банка: Адрес подразделения Банка:
ИНН
СНИЛС

     Выражаем    свое    согласие  на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств  автоматизации обработку наших персональных данных

содержащихся  в документах, представленных на ежегодный областной конкурс

"Почетная  семья",  а  именно,  на  совершение  действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Данное    согласие    действует    до   достижения  целей  обработки

персональных данных или в течение срока хранения информации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

"___"__________ 20___ года ___________________

                                 (подпись)

Подпись супруга (супруги) _______________________

Подписи совершеннолетних членов семьи _____________________________