Раздел III. Семейное положение

                      Раздел III. Семейное положение

     Семейный  статус:  одинокий(ая), супружеская пара, проживающий(ая) с

иными родственниками, другое ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (указать)

_________________________________________________________________________

     Наличие  вредных  привычек  гражданина,  изъявившего желание создать

приемную  семью  (членов  семьи  гражданина,  изъявившего желание создать

приемную семью): да (перечислить), нет _______________

     Наличие внутрисемейных конфликтов: _________________________________

(отношения  с  лицами с наркотической и (или) алкогольной зависимостью, с

психическим  расстройством,  применяющими  физическое или психологическое

насилие, в том числе в семье, противоправное поведение родителей или иных

законных   представителей   несовершеннолетних,  неисполнение  ими  своих

обязанностей  по  воспитанию  детей,  их  обучению  и  (или)  содержанию,

жестокое обращение с детьми (нужное подчеркнуть).

     Заключение Комиссии ________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Подпись
1.	Председатель Комиссии
2.	Член Комиссии
3.	Член Комиссии (секретарь)
4.	Гражданин, изъявивший желание создать приемную семью